범맥락막 위축

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Smile (토론 | 기여)님의 2022년 8월 24일 (수) 01:22 판 (→‎검사 소견)
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범맥락막 위축 (choroideremia)[1] 은 맥락막(choroid)의 부재(eremia=absence)를 의미하며, 맥락막 및 망막 색소상피 (RPE) 의 위축과 색소 변성을 보이는 진행성의 유전성 질환이다.

유전

X염색체에 위치하는 CHM 유전자의 돌연변이로 발생하므로 X-연관 유전 방식을 보인다. 해당 돌연변이를 가진 남성에게는 특징적인 안저 소견을 보이며, 딸에게는 돌연변이를 전달하게 되지만 아들에게는 전달되지 않는다. 반면 여성 보인자는 가벼운 임상 양상을 보이며, 자녀에게 50%의 확률로 돌연변이를 전달하는데, 아들에서는 병이 발현되고 딸은 보인자가 된다.

병태 생리

범맥락막 위축 및 범맥락막 위축양 유전자는 각각 Rab escort protein-1 (REP-1) 및 -2를 발현하며, 이는 전사 후 지질화(prenylation) 및 Rab GTP 결합 단백질의 세포내 이동에 필수적이다. 따라서, 맥락막과 신경 망막에서 Rab 단백질의 전사 후 지질화의 장애로 인해 맥락막의 변성이 유발되는 것으로 생각된다.

임상 소견

시력

남자 환자에서는 주로 10대 이전에서 야맹증이 발현되며, 20대에 주변부 시야 결손이 나타난다[2]. 이후 주변부 시야 결손이 진행하나 중심시력은 비교적 오랫동안 유지되어 1.0 시력이 유지되는 중간연령은 39세이며[3], 60세 이상에 서는 35%의 환자가 0.1 이하의 시력을 보였다[4].

검사 소견

초기에는 망막 적도주변의 색소 변화를 보이며, 진행되면서 망막맥락막 위축이 뚜렷해지고 후극부로 진행한다. 초기에는 RPE 위축으로 인해 맥락막 모세혈관의 부분적인 소실이 나타나나, 진행되면 맥락막의 큰 혈관도 소실되어 공막이 비춰 보인다.

  • AF : 경계가 뚜렷한 증가된 자가형광 영역이 감소된 자가형광 영역을 둘러싸고 있는 것이 관찰되는데, 이는 진행 중인 RPE와 광수용체 변성에 의한 것으로 생각된다[5].
  • OCT : RPE의 반사도의 감소 및 외경계막과 광수용체 타원체구역 (ellipsoid zone) 의 변화, 바깥망막 소실의 경계부에 바깥망막 관상화가 관찰되며, 일부에서는 망막내 미세낭종 (microcysts) 이 관찰된다[6][7], 맥락막 두께는 질환의 초기부터 감소하는 소견을 보인다[6].
  • OCTA : 손상된 광수용체 타원체 구역 아래의 맥락막 모세혈관 혈류 감소가 관찰된다[8].

AF에서 관찰되는 RPE 손상 영역에 비하여 OCT에서 관찰되는 광수용체 타원체 구역의 손상 영역이 더 작은데, 이는 광수용체 및 맥락막 모세혈관의 손상이 RPE의 손상에 따른 이차 변화임을 시사하는 소견이다[9].

  • FA : 망막 혈관의 가늘어짐, 망막 및 맥락막의 혈류 저하 소견이 관찰된다[10].
  • ERG : 초기부터 암순 응 반응의 저하가 관찰되는데, 이는 막대세포 연관 야간시 력과 연관이 있다. 진행이 되면서 원추세포의 기능과 연관 된 명순응 반응 또한 감소하게 된다[5].

여성 보인자

여성 보인자의 경우 남자 환자에 비하여 경미한 안저 소견이 관찰되는데, 정상 망막 소견을 보이는 경우도 있고, 주변부 망막에 RPE의 부분 위축과 과립 모양의 색소변성 (moth-eaten appearance) 및 드루젠양 침착물 (drusen-like deposits) 이 관찰되는 경우도 있다[11]. ERG에서는 대부분 정상 소견을 보이나，일부에서 암순응 반응의 저하가 관찰된다[12]. 여성 보인자 내에서도 이렇게 다양한 임상 증상을 보이는 것은 이형접합 상태 (heterozygosity) 와 염색체 불활성화 (lyonization) 의 동시 작용에 따른 것으로 생각되는데, 증상이 있는 보인자의 경우 X 염색체 불활성화의 가변성 및 치우침 (skew)에 의한 것으로 생각된다[13].

감별 진단

치료

재조합 아데노 부속 바이러스 (adeno-associated virus) 벡터를 이용한 치료에 관한 임상 시험이 진행 중이며, 일부 결과가 보고되었다. 2014년에 보고된 6명의 남성 환자를 대상으로 한 임상 1,2상 연구에서는 치료 6개월 후 평균 3.8 글자수의 시력 호전 및 2.3dB의 망막 감도의 증가를 보였다[14]. 3.5년 추적 관찰 결과 2명의 환자에서는 치료 전과 비교할 때 21, 18글자의 호전된 시력을 보였으며, 1명은 유지 1명은 3글자의 시력 감소를 보여, 6명 중 4명에서 3.5년간 시력이 호전 또는 유지 소견을 보였다[15].

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Pennesi ME et al. Choroideremia : Retinal Degeneration w an Unmet Need. Retina. 2019 Nov;39(11):2059-2069. 연결
  3. ↑ Jolly JK et al. Characterizing the Natural History of Visual Function in Choroideremia Using Microperimetry and Multimodal Retinal Imaging. IOVS. 2017 Oct 1;58(12):5575-5583. 연결
  4. ↑ Roberts MF et al. Retrospective, longitudinal, and cross sectional study of VA impairment in choroideraemia. BJO. 2002 Jun;86(6):658-62. 연결
  5. ↑ 5.0 5.1 Renner AB et al. Choroideremia : variability of clinical and electrophysiological characteristics and first report of a negative ERG. Ophthalmology. 2006 Nov;113(11):2066.e1-10. 연결
  6. ↑ 6.0 6.1 Xue K et al. Correlation of OCT and AF in the Outer Retina and Choroid of Patients w Choroideremia. IOVS. 2016 Jul 1;57(8):3674-84. 연결
  7. ↑ Syed R et al. HR images of retinal structure in patients w choroideremia. IOVS. 2013 Feb 1;54(2):950-61. 연결
  8. ↑ Jain N et al. OCTA in Choroideremia : Correlating Choriocapillaris Loss w Overlying Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2016 Jun 1;134(6):697-702. 연결
  9. ↑ Brambati M et al. Choroideremia : Update On Clinical Features And Emerging Treatments. Clin Ophthalmol. 2019 Nov 18;13:2225-2231. 연결
  10. ↑ Forsius H et al. Fluorescein and ICG FA in study of affected males and in female carriers w choroidermia. A preliminary report. Acta Ophthalmol (Copenh). 1977 Jun;55(3):459-70. 연결
  11. ↑ Murro V et al. OCTA in Choroideremia (CHM) carriers. Ophthalmic Genet. 2020 Apr;41(2):146-151. 연결
  12. ↑ Sieving PA et al. erg findings in selected pedigrees with choroideremia. AJO. 1986 Mar 15;101(3):361-7. 연결
  13. ↑ Kalatzis V et al; First International Choroideremia Research Symposium. Choroideremia : towards a therapy. AJO. 2013 Sep;156(3):433-437.e3. 연결
  14. ↑ MacLaren RE et al. Retinal gene therapy in patients with choroideremia : initial findings from a phase 1/2 clinical trial. Lancet. 2014 Mar 29;383(9923):1129-37. 연결
  15. ↑ Edwards TL et al. VA after Retinal Gene Therapy for Choroideremia. NEJM. 2016 May 19;374(20):1996-8. 연결
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