시야 검사

시야 검사 (perimetry) 의 목적은 '시야의 섬'이 정상으로부터 전반적으로 또는 국소적으로 변화한 정도를 알아내는 것이다. 배경 조명에 눈이 순응한 상태에서 배경보다 밝은 빛을 정해진 부위에 비춤으로써 배경 조명과 검사 조명을 구분할 수 있는 능력을 측정하게 된다.

분류

동적 검사

• 골드만 시야 검사
• 탄젠트 스크린 시야 검사

시표를 보이지 않는 영역에서 볼 수 있는 곳으로 움직여서 처음 빛을 감지한 곳을 중심 주시점으로부터의 거리로 표시한다. 동적 측정에서 시표의 움직임은 항상 일정해야 하며, 2~4˚/초 의 속도가 적당하다. 시표를 다시 피검자가 볼 수 없는 다른 방향으로 옮긴 다음 다시 피검자가 감지할 때까지 중심으로 움직이면서 15˚ 간격으로 반복 시행하여 전체 360˚를 검사한다. 이렇게 해서 이루어진 경계를 연결한 선을 아이솝터 (isopter) 라고 하며 그 모양은 시표의 크기와 밝기에 따라 다르다. 만약 시표를 시야의 여러 방향에서 무작위로 비추어 검사를 하면 15˚ 간격으로 비출 때보다 시야가 좁아지고 불규칙적으로 나타난다. 그러므로 시표를 15˚ 간격으로 비추는 경우가 검사의 재현성이 더 좋다. 동적 측정법에서 암점의 검사는 암점의 중심에 자극을 주고 점차 모든 바깥 방향으로 이동하여 보이는 부위를 찾는 방법으로 검사를 하여 암점의 크기와 형태를 알아낸다.

정적 검사

• 험프리 시야 검사

여러 개의 고정된 점에서 역치의 크기를 알아내는 검사법이다. 역치란 특정한 상황에서 주어진 자극을 인지할 수 있는 능력을 의미한다. 특정한 밝기의 빛으로 수 차례 자극을 주었을 때 그 중 50%를 인지할 수 있다면 그 빛의 밝기가 역치가 된다. 50%를 초과하여 인지할 수 있는 빛의 밝기는 suprathreshold 라고 하며 50% 미만으로 인지할 수 있는 빛의 밝기는 infrathreshold 라고 한다.

이 측정법에서는 정해진 지점에서 시표의 밝기를 변화시켜 역치를 검사한다.

• suprathreshold 정척 검사 : 'on-off'의 방법으로 예상 역치보다 높은 빛을 비추었을 때 빛을 인지했는지 여부를 기록한다.
• threshold 정적 검사 : 주어진 점에서의 역치보다 낮은 빛에서 시작하여 역치보다 높은 빛으로 점차 밝기를 높여가며 피검자의 망막 역치를 찾는다. 또는 이와 반대로 역치보다 높은 빛을 점차 어둡게 하면서 인지할 수 있는 가장 약한 빛으로 역치를 찾아낸다.

수동 시야계는 약 1초, 험프리 시야계는 약 0.2초, Octopus 시야계는 약 0.1초 동안 시표를 비춘다. 이러한 방법을 전시야에서 반복 시행한다. 많은 점을 검사할수록 더 많은 결손 부위가 나타날 수 있다. 그러나 80군데 이상을 검사하면 피검자가 피곤해하며, 정확도와 신뢰도가 감소한다. 6˚ 간격으로 중심 30˚ 시야를 검사하면 75~80 군데가 된다.

결과에 영향을 주는 변수

시표

동적이나 정적 시야 측정에서 표준 시표는 흰색으로 원형에 가까우며 시표는 넓이와 밝기에 의해 특정지워진다. 망막의 빛에 대한 감도는 시표의 넓기와 밝기에 비례하여 시표가 너무 크거나 밝으면 작은 결손을 발견하지 못하는 경우도 있고, 너무 어두우면 없는 결손을 만드는 수도 있다. 시야를 비교하기 위해서는 (특히 동적 시야 측정에서는) 이전에 사용한 것과 같은 시표를 사용하는 것이 중요하다. 녹내장 시야 결손을 발견하는 데는 흰색과 색 시표가 차이를 보이지 않는다는 연구와 색시표를 이용한 시야 검사가 더 좋다는 연구가 있다. 노란색 조명에 파란색 시표를 이용한 시야 검사 (blue-on-yellow perimetry) 는 초기 녹내장성 시야 결손을 발견하는 데 유용하다고 한다.

배경 조명

수동이나 자동 시야계에서 배경 조명은 4~31.5 apostilbs이다. 배경 조명에 따라서 빛의 자극에 대한 망막의 역치가 변하게 되며 배경이 밝으면 중심 시야의 경사도가 증가하여 시야 결손의 모양이 변하게 된다. 험프리와 골드만 시야계는 31.5 apostilbs, Octopus 시야계는 4 aposilbs 이다. 시표와 배경 조명은 매번의 시야 검사마다 일정해야 한다.

검사 영역

자동 시야계를 이용한 정적 측정법에서는 같은 프로그램을 사용해야 망막의 같은 점에서의 빛에 대한 감도를 비교할 수 있다.

검사자

검사 시기 및 검사자에 따라서도 결과가 다르므로 의사는 검사자 개개인의 기술과 정확도 등에 유의하여 해석해야 한다.

피검자의 나이

나이가 증가할수록 시야의 감도는 반비례로 감소하는데, 50세 이후에 감소한느 속도가 증가한다. 나이에 따른 변화는 주변부 시야에서 주로 나타나기 때문에 나이가 들면 중심부에서 주변부로 갈수록 시야의 감도가 더 급하게 감소하게 된다. 나이에 따른 시야 감도의 저하는 노화에 딸느 매질의 혼탁, 동공 크기의 감소, 망막 세포의 감소에 의해서도 일어날 수 있으나 주로 노화에 따른 망막 신경섬유의 감소가 주된 요인으로 알려져 있다. 나이에 따른 변화는 10세가 증가할수록 평균 0.58~1.0 dB 감소하며 나이가 증가할수록 반복 검사에서 변동성이 증가한다. 정상인의 경우 평균 감도의 표준 편차는 2.0~2.7 dB이다. 그러나, 60세 이상에서는 이 표준 편차가 약 2배 이상으로 증가하는데, 이는 60세 이상의 피검자들이 자극에 일정하게 반응하지 못하고 또 검사에 쉽게 피로를 느끼기 때문이다. 나이의 영향을 주로 주변 , 상부 시야에서 관찰된다.

주시

피검자는 시야계의 한 가운데를 주시해야 한다. 중심 암점이 있어 중심 주시를 할 수 없는 환자는 상하좌우에 있는 각 두 점을 마음속에서 십자(＋)형으로 연결하고 그 교차점을 주시하게 한다. 자동 시야계에서는 피검자의 주시 정도가 자동으로 기록된다. 주시를 못한 피검자의 검사 결과는 실제 시야를 정확하게 나타내었다고 할 수 없다.

신뢰도

주시 이외에 피검자의 신뢰도도 검사자에 의해 '좋음' 또는 '나쁨' 등으로 기록된다. 자동 시야계는 가양성률, 가음성률, 주시 상실 등으로 신뢰도를 표시한다. 피로, 약물, 나이, 질병 등이 피검자의 신뢰도에 영향을 끼치기 때문에 결과를 판독할 때 이를 참고해야 한다. 검사 결과의 변동성은 반복 검사에서는 학습 효과에 의해 줄어든다. 그러므로 맨 처음 검사가 제일 부정확할 수 있다. 일반적으로 피검자는 기계보다 검사자와 대화하면서 검사하기를 좋아하므로 자동 시야계로 검사를 할 때에도 검사자가 검사 방법을 설명해주면 신뢰도는 향상된다.

시야 판독 결과 지표 (global indices)

• 평균 감도 (mean sensitivity) : 모든 역치의 평균
• MD (mean deviation) : 역치와 정상 역치와의 차이의 평균, 전반적인 시야 변화를 나타낸다.
• GHT (glaucoma hemifield test) : 상하의 시야를 서로 거울상으로 비교하여 초기 녹내장성 변화를 검색하는데 이것은 대부분의 녹내장에서 상반부 또는 하반부 어느 한쪽에 먼저 변화가 나타나는 것을 이용한 것이다.
• VFI (visual field index) : 험프리 자동 시야 검사계에 최근에 추가된 지표로서, MD 값이 백내장 등 매체 혼탁에 의한 전반적인 결손을 반영하는데 비하여, 국소적인 녹내장성 손상을 보다 정확히 반영하는 것으로 되어 있다. Decibel scale이 아닌 %로 결과를 나타내며 중심 시야에 대한 가중치도 고려되어 있다. 100%는 정상 시야를, 0%는 실명 상태를 나타낸다.

해석

• 주시 손실 : 높으면 (15~20% 이상) 검사 결과가 부정확할 가능성이 높다는 것을 말한다. 주시 손실을 줄이기 위해서는 검사자가 환자를 적절하게 정렬하고, 검사 중에 환자의 주의를 관찰해야 한다.
• 위양성 :
• 위음성 : 이전의 반응에 기초해서, 환자가 반응해야 하는 빛 자극에 반응하지 않을 때를 말한다. 10~15% 이상은 환자가 검사 과정 동안 주의를 기울이지 않았다는 것을 말하며, 결과는 실제보다 더 나쁘게 보일 수 있다.
• gray scale : 잠재적인 암점과 함몰을 빠르게 식별하고, 시야 손실의 위치 및 크기에 대한 일반적인 평가를 하는데 사용하기 쉽다.
• 총 편차 (TD) :
• 패턴 편차 (PD)

녹내장성 시야의 판정 기준

시야 검사는 학습 효과가 있으므로 몇 차례 검사에 의해 기준이 되는 시야 검사를 설정하는 것이 중요하다. 진정한 시야 장애는 학습 효과에 의해서도 개선되지 않는다.
최소한 요구되는 시야 장애로는 두번의 연속적인 검사에서 pattern deviation plot에서 활모양 영역에 있는 3개 이사으이 점의 역치가 5% 미만에서 나타나고 그 중 한 점이 1% 미만일 때이거나, glaucoma hemifield test 상 outside normal limit 이 나타날 때, 또는 PSD가 5% 미만으로 나타날 때이다. 검사를 판독할 때에는 신경 섬유 다발 결손에 해당하는 중심 부근 암점, 활모양 암점, 코쪽 계단 등을 확인한다. 또한 망막 역치를 나타내는 수치를 하나하나 읽어서 작은 시야 이상도 빠뜨리지 않도록 주의한다. 양안의 차이도 초기 녹내장 시야 결손을 발견하는 지표로 이용될 수 있다.

참고