결절 경화증
결절 경화증 (tuberous sclerosis, TS)[1] 은 뇌, 피부, 내부 장기와 눈 등의 여러 기관에 과오종을 특징으로 하는 흔치 낳은 다기관 유전 질환이다.
역사
1835년에 Rayner가 얼굴에 색소반을 가진 안면 혈관 섬유종 환자를 보고한 것이며, 1880년에 Bourneiville이 간질과 반신 마비, 그리고 정신 이상을 보이며 신장 종양이 동반된 젊은 환자에서 신경병리학적 연구를 통해 '결절 경화증' 용어를 처음 사용하였다. 1908년에 Vogt는 처음으로 간질, 정신 지체, 피지 선종의 진단 triad를 제안하였다. 1920년에 Van der Hoeve가 처음으로 결절 경화증의 망막 침범을 보고하였고 현재까지 안과 의사들은 망막과 시신경의 성상세포 과오종을 전형적인 침범 양상으로 알고 있다.
역학
약 6,000명에서 한 명 꼴로 발생한다.
유전
상염색체 우성 유전 질환으로, TSC1 (9q34), TSC2 (16p13) 유전자의 변이에 의해 발생한다고 알려져 있다1[2].
병인
mammalian target of rapamycin (mTOR) 신호 체계의 과다 활동이 일어나며, 세포 성장과 사멸에 관여하는 조절 기전에 이상이 생긴다.
전신 소견
망막을 포함한 심장, 신장 등 여러 기관에 과오종이 생기는 등 다양한 임상양상이 특징적으로 나타난다[3].
신경 : 간질
TS가 있는 소아는 흔히 '유아 경련' 또는 'Salaam attacks' 라고 알려져 있는 머리, 목, 사지의 반복적인 간대성 근경련 (myoclonic spasm) 을 보이는 발작을 보인다. 이 경련은 TS에서 가장 흔히 나타나는 신경학적 증상이며, 약 93%의 환자에서 나타나며 나중에 대발작 (grand mal seizure) 으로 발전하는 경향을 보인다. 현재 결절 경화증의 이러한 간질 발작은 새로운 항경련제의 사용에도 불구하고 아직 해결해야 할 과제로 남아 있다. 신경외과적 수술을 시행하여도 약 30%에서 간질이 재발하는 것으로 알려져 있다.
인지, 행동 장애
유아의 경우 정상 또는 평균 이상의 지능을 갖지만, 특정 인지 기억, 주의력 및 수행 결함을 보이기 쉽다. 초기의 연구들에서 지능 저하가 많이 보고되었던 것은 그 연구들이 주로 병원이나 시설에 입원해 있는 환자들을 대상으로 했기에 선택 편견에 의해 실제보다 더 많은 것처럼 나타났을 가능성이 높다. 뇌내 석회화는 정상 지능을 보이는 환자에서 많이 나타난다고 보고되었으며, 간질과 지능 저하는 대뇌 피질의 과오종, 뇌실막밑 과오종과 연관된 것으로 보인다.
피부
이전에 피지 선종으로 알려졌던 안면 혈관섬유종은 얼굴에 나비 형태로 분포하는 특징적인 적갈색 발진 형태로 나타난다. 이 발진은 결절 경화종의 특징적인 소견으로 간주되었으며, 85% 이상의 환자에서 나타난다. 조직병리학적으로 피지 선종은 여러개의 매끄러운 구진, 즉 여드름 형태로 나타나며 주로 코입술선 주변과 뺨에 나타난다. 이전에 특징적 특성으로 간주되던 피부 병변은 저색소 반점으로 ash-leaf lesion으로 불리기도 한다. 이 병변은 다양한 형태를 보이고 경우에 따라서는 태어나서 처음 발견되는 임상적 소견이 되기도 한다.
병리학적으로 색소 상피세포가 없는 백반증 (vitiligo) 과는 다르게 무색소성 모반 (achromic nevus) 이다. 자외선 램프를 이용하며 어두운 방에서 이 병변을 잘 찾을 수 있으며 원인을 모르는 영아 발작이 있는 아기에서는 이 징후가 아주 유용하다.
안과 소견
진단
치료
mTOR를 선택적으로 억제하는 rapamycin 과 everolimus 가 불응성 간질 (refractory epilepsy) 을 비롯한 결절 경화증 환자의 전신 병변에 효과적인 표적 치료제로 사용되고 있다.