노른자 모양 황반 이상증
노른자 모양 황반 이상증 (vitelliform macular dystrophy; VMD)[1] 은 베스트병 (Best disease) 이라고도 부르며, BEST1 유전자의 변이에 의해 발생하는 유전성 망막 질환이다.
역학
대개 양측성으로 발생하지만 젊은 층과 성인 층에서 일측성으로 발생할 수도 있다. 유병률은 연구에 따라 약간 차이가 있는데 16,500명 중 1명에서 100,000명 1.5명 정도로 상당히 낮은 것으로 알려져 있다 [2] [3].
국내 연구에서는 평균 약 34.5세에 진단되었으며, 남성이 여성에 비해 더 많았다 [4].
유전
불규칙한 상염색체 우성으로 유전된다. 환자나 보인자 자녀의 약 50%가 질환에 걸린다. 산발성으로 발생한 환자를 발견하면 그 부모와 친척에게도 반드시 눈 전위도를 시행해서 보인자 여부를 확인해야 한다. 연관 분석을 통해 이 질환의 원인이 되는 BEST1 유전자가 염색체 11q13 에 위치함이 밝혀졌으며, 상염색체 우성으로 강한 투과도를 가지나 발현도는 불규칙하다.
병태 생리
BEST1 유전자는 bestrophin-1이라는 단백질을 인코딩하는데, 이 단백은 망막 색소상피 세포의 기저측 형질막에 위치하여 칼슘에 의해 활성화되는 염소 이온통로 형성 및 탐식 작용에 중요한 역할을 한다. BEST1 유전자의 변이로 염소 이온 전도도에 이상이 새겨 망막 색소상피 세포를 가로지르는 다불포화 지방산의 대사 및 이동에 이상이 생기며, 이것은 망막 상피세포와 브루크막 사이에 lipofuscin 침착을 일으키는 것으로 생각된다. 그러나, 이 질환의 원인이 되는 bestrophin-1 단백의 기능적, 병태생리학적 역할에 대해서는 아직 많은 연구가 필요하다.
증상
노른자 모양 원판이 완전히 형성된 상태에서도 시력은 정상 혹은 약간 저하된다. 대부분의 환자들은 노년이 될 때까지 시력이 심하게 저하되지는 않는다. 그러나 노년층에서 시력이 심하게 감소할 수 있으며, 시력 상실은 대개 비대칭적이고 안저 소견만으로 시력을 예측하기는 사실상 불가능하다. 노른자 모양 구조가 출혈되거나 혹은 판이 붕괴 혹은 파열될 때 시력이 갑자기 저하될 수 있다.
임상 소견
전형적으로 노란 혹은 오렌지색의 둥글도 약간 거상된 게란 모양이며 크기가 0.5~3.0 유두직경 정도이고 경계는 약간 어둡게 보인다. 망막 혈관은 황반판의 가장자리를 지나면서 진행 방향에 영향을 받지 않는다. 기름으로 튀긴 계란의 노란자위 혹은 통조림 속에 있는 반으로 자른 복숭아와 매우 유사하다. 후극부에 노른자 모양의 구조들을 다수 관찰할 수 있다.
다음과 같이 몇 단계로 요약할 수 있다.
- 정상 중심와
- 전노른자 모양 단계 : 작고 둥근 노란색 반점이나 작은 벌집 모양의 구조를 중심와에서 관찰할 수 있다.
- 노른자 모양 단계 : 원판이 완전히 사라져서 황반부가 정상으로 보일 수 있다. 이후에 다시 새로운 판이 생길 수 있다.
- 계란 스크램블 모양 단계 : 판에 있는 노란 물질이 파괴되어 계란 스크램블 모양을 보이는데 이 때는 시력 저하가 종종 동반된다.
- 낭포 혹은 위축 단계 : 판의 내용물이 붕괴 혹은 액화되어 액체면을 가지는 낭포가 발생할 수 있다.
- 가성 전방 축농 단계 : 망막하 신생혈관이 발생할 수 있고, 이후에 시력은 상당히 저하된다.
- 둥근 맥락망막 위축 단계 : 동반하여 가끔 색소상피 증식으로 인한 현저한 색소 침착이 나타난다. OCT에서 낭포 황반 부종 및 망막외층-맥락막이 두꺼워진 소견을 보인다.
조직병리
망막 색소상피의 현저한 위축이 있다. 실험적으로 색소상피로부터 분리된 환자의 망막에서 감각 세포의 소실이 일부 있었고 변성이 있는 부위에는 이러한 감각 세포가 거의 없었다. 반면, 맥락막 모세혈관과 브루크막은 잘 보존되어 있었다.
검사 및 진단
- FA : 노란 물질이 맥락막 형광을 투과시키지 않기 때문에 파열되지 않은 노른자 모양 황반 단계에서는 황반부가 저형광 소견으로 보인다. 원판이 파열되면 위축된 색소 상피로 인한 과형광 부위가 보이기 시작하고 결국 황반부에 과형광이 나타난다. 병이 더 진행하면 맥락막 모세혈관까지 사라지고 큰 맥락막 혈관만 남게 된다.
- 시야 : 중심 시야에 민감도가 저하될 수 있는 것 외에는 정상이다. 처음에는 적색, 그리고 이후에는 녹색과 흰색에 대해 순차적으로 상대 암점이 발생한다. 심한 경우 절대 암점이 발생할 수도 있다.
- 색각 : HRR 검사표 상 경한 적록 색각 이상 그리고 색각경 검사 시 정상보다 넓은 레일레이등식을 나타낸다. Farnsworth-Munsell 100 hue 검사 상 제3 색각 이상을 나타내며, 원뿔세포 이상증(대개 500개 이상의 오류) 보다는 적은 오류(400개 이하)가 발생한다.
- 암순응, 망막 전위도 : 정상이다.
- 눈전위도 : 항상 정상 이하이고, 명/암비는 1.5 미만이다. 이것은 감별 진단할 때 중요하다. 보인자는 안저 검사 상 정상으로 보이나 눈전위도는 항상 정상 이하이므로 보인자를 감별하고 유전 상담을 할 때는 눈전위도가 많은 도움이 된다.
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Bitner H et al. Frequency, genotype, and clinical spectrum of best VMD: data from a national center in Denmark. AJO. 2012 Aug;154(2):403-412.e4. 연결
- ↑ Dalvin LA et al. VMD : Prevalence in Olmsted County, Minnesota, US. Ophthalmic Genet. 2017 Mar-Apr;38(2):143-147. 연결
- ↑ 이지현 외, 베스트병으로 진단된 국내 환자의 특성과 임상 경과, JKOS 2021; 62(3):337-344. 연결