세균 각막염/치료

세균 각막염의 치료 목적은 감염과 동반된 염증을 치유하고 각막 구조의 완전성과 시기능을 회복하는 것이다. 치료의 중심은 항생제를 사용한 약물 치료이며, 치료 결과는 대부분 선행되는 병변과 궤양의 범위에 따라 결정되는 경우가 대부분이다. 수술 치료는 약물 치료가 실패하여 원인균을 제거하지 못하거나, 감염 혹은 이로 인한 반흔 때문에 시력이 심각하게 저하된 경우 시행할 수 있다.

약물

• 세팔로스포린 (cephalosporin)
• 반코마이신 (vancomycin)
• 아미노글라이코사이드 (aminoglycoside)
• 마크롤라이드 (macrolide)
• 플루오로퀴놀론 (fluoroquinolone)
• 설폰아마이드/트리메토프림

일차 치료를 위한 전략

광범위 항생제

세균 각막염의 경험적 치료에는 광범위 항생제 점안이 사용된다. 각막 중심부가 침범당하거나 각막염이 심하면 첫 1시간 동안은 5~15분마다 점안하고 이후 1시간은 15분마다 점안하여 치료 농도를 유지한다. 덜 심한 경우에는 점안 횟수를 줄여 사용하는 것이 적절하다. 조절 마비제는 홍채 유착을 예방하고 통증과 섬모체연축을 줄일 수 있다. 3세대 혹은 4세대 플루오로퀴 놀론을 시용히는 단일 요법이 농도가 강화된 항생제들을 이용한 병용 요법과 효과가 동일하다는 연구 결과가 보고되고 있다. 연쇄구균이나 무산소성균과 같은 병원균은 플루오로퀴놀론에 대해 다양한 감수성을 보인다고 알려지고 있으며, 플루오로퀴놀론에 대한 이들의 내성이 증가하고 있다는 보고들도 있다. 각막염이 심하거나 치료에 반웅이 없는 경우 강화된 항생제의 병합요법을 고려해야 한다. 플루오로퀴놀론은 MRSA에는 효과가 떨어지며, MRSA는 대개 반코마이신에 감수성이 있다. 전세계적으로 MRSA에 의한 감염이 증가하는 추세이므로 반코마이신은 심한 감염이나 치료에 반응하지 않는 경우를 위해 남겨두어야 하며, 그람 양성균 감염에 관례적으로 사용해서는 안 된다. 라식과 관련되어 보고되고 있는 마이코박테리움 각막염에는 한 가지 이상의 약물을 사용해야 한다. 비결핵성 마이코박테리움의 치료에는 경구 혹은 점안 클라리트로마이신, 목시플록사신, 가티플록사신을 시용할 수 있으며, 이전에 사용되던 아미카신 (amikacin) 은 이러한 새로운 약물들로 대부분 대치되고 있다.
  세균각막염 환자에 대한 재평가는 병변의 범위에 따라 다르지만, 심한 경우 (심부 기질을 침범하거나 2mm 이상이면서 화농이 심한 경우) 에는 임상적인 호전이 확인될 때까지 적어도 매일 관찰해야 한다.

치료의 변경

치료에 대한 반응은 초기 임상 양상의 중증도, 병원균의 독성, 전신적 혹은 국소적인 면역력의 취약성 등 다양한 면이 반영된다. 임상 반웅은 치료를 시작하고 48시간 후에 평가하는 것이 가장 좋다. 녹농균이나 다른 그람 음성균에 의한 각막염은 적절한 치료에도 불구하고 첫 24-48시간 사이에 염증이 심해질 수 있다 28 일반적으로 48시간 이내에 임상적으로 안정되거나 호전되지 않으면 초기 치료를 변경해야 한다 항생제 치료에 대한 반응은 몇 가지 임상 소견으로 판단할 수 있는데, 통증이나 분비물의 양이 감소하는 것, 눈꺼풀 부종이나 결막충혈이 감소하는 것, 결막 침윤의 주변 경계가 명확해지는 것, 침윤의 밀도 혹은 기질 부종이나 내피세포의 염증판이 감소하는 것, 전방 염증이나 상피 결손이 감소하는 것 퉁의 소견이 있다. 배양 및 항균제 감수성 검사 결과는 임상양상이 뚜렷하게 악화되는 경우에만 치료 변경에 참고해야 한다.
  48시간 이후에 악화되면, 원인균이 약물에 감수성이 없거나 환자의 순응도가 나쁜 경우를 생각해야 한다. 반응이 없는 경우 항생제를 적어도 24시간 정도 중단하고 배양 검사를 다시 실시하면 검사의 수득률을 높일 수 있다. 임상 반응에 따라 중증도와 병원균의 독성을 감안하여 점안약의 사용 횟수를 줄여간다. 미생물의 독성이 강하거나 진행이 느린 경우, 안구의 면역력이 떨어져 있는 경우에는 더 오랫동안 치료해야 한다.
  치료 1주일 후에 각막염이 완전히 소실되면 치료를 중단할 수 있다. 이 시기에도 궤양이 진행하고 이전의 배양 검사 결과가 음성이라면 미생물학 검사를 다시 시행하기 전에 치료를 24시간 이상 중단해야 한다. 비감염성 원인이나 비결핵성 마이코박테리움, 노카르디아, 가시아메바와 같은 비전형적인 원인균을 의심해야 하며, 항생제도 그에 맞게 변경해야 한다.
  이전의 배양검사 결과가 양성이고 적절한 치료를 시행 했는데도 궤양이 진행하는 경우에는 내성균의 존재를 의심해야 한다. 복합균 감염도 전체의 5~56%를 차지하므로 염두에 두어야 한다. 항균제감수성 검사를 다시 시행하고 필요한 경우 치료를 변경해야 한다. 적절한 치료에도 불구하고 반응이 없는 각막염은 약물독성이나 동반된 안구 표면 질환을 의심해야 한다 치유되지 않는 무균성 각막 궤양은 각막 상피 치유를 촉진하는 것이 치료의 근간이 된다. 진행이 느리고 치유되지 않는 궤양은 괴사한 각막 실질을 제거하거나 인공 눈물을 자주 점안하고, 임시 눈꺼풀 봉합술을 시행하면 도움이 될 수 있다.

스테로이드

효과

스테로이드 점안제는 어떤 경우에는 세균 각막염 치료에 도움을 줄 수 있겠지만 아직까지 논쟁의 여지가 있으며, 스테로이드 사용이 임상 결과에 영향을 주었다는 결정적인 과학적 근거는 없다. 스테로이드의 장점은 엽중을 억제하여 각막 혼탁과 이에 따른 시력 감소를 줄일 수 있다는 점이다. 단점으로는 감염 재발, 국소적 면역 억제, 아교질의 합성 저해로 인한 각막 융해, 안압 상승 및 백내장 형성 등이다. 실험 모델에서 항생제 사용 없이 단독으로 스테로이드 점안제를 사용했을 때 녹농균 각막염이 악화되었고, 치유된 녹농균 각막염에서 항생제를 중단했을 때 각막염의 재발을 촉진했다고 알려져 있다. 전향적 연구에서는 스테로이드틀 사용한 환자와 사용하지 않은 환자 사이에 치유까지의 시간, 최종 시력 및 합병중에서 유의한 차이가 발견되지 않았다. 다른 연구에서 감염 각막염으로 진단받기 전에 스테로이드를 사용한 환자는 항생제 치료 실패 및 이에 따른 합병중의 위험이 큰 것으로 보고되었다. 동반된 위험을 감안하더라도 많은 전문가들은 세균 각막염 치료 시 점안 스테로이드를 조심스럽게 사용하여 후유중과 각막 반흔을 줄일 수 있다고 생각한다. 세균 각막염으로 의심되는 환자가 스테로이드를 사용하고 있을 때에는 감염이 조절될 때까지 스테로이드를 감량하거나 중단해야 하는데, 그에 따라 염증이 일시적으로 악화될 수 있다.

치료 방법

스테로이드 치료의 목적은 최소량의 스테로이드로 염증율 조절하는 것이다, 성공적인 치료를 위해서는 최적의 시점, 용량 조절 및 적절한 항생제의 병용, 조심스러운 추적 관찰이 필요하다. 세균 각막염이 의심되는 경우 스테로이드를 일차 경험적 치료제로 사용하면 안 되며, 배양 검사에서 원인균이 결정되지 않은 경우에는 매우 주의해서 사용해야 한다. 스테로이드를 일차 치료제로 사용하는 것은 각막 이식을 불러오는 위험 요인으로 밝혀졌다.

각막침윤이 시축을 침범한 경우 항생제 치료로 증상이 호전된 지 직어도 2~3일 후에 스테로이드를 추가해 사용할 수 있다. 활성 감염이 있는 경우 일반적으로 항생제보다 적은 횟수로 스테로이드를 점안하고 친천히 점안 횟수를 줄여나간다. 환자의 순응도가 매우 중요하며 안압 상승을 자주 확인해야 한다. 스테로이드를 사용하고 나서 2~3일 이내에 환자를 재평가한다. 스테로이드는 아교질 분해 효소를 활성화하는 부작용이 있으므로 각막 두께 감소가 심한 경우나 절박 천공에는 사용하지 않는다.

수술 치료

결막판

난치성 세균각막염 치료에 사용되어온 결막판은 감염 부위에 혈관을 공급하여 치유를 촉진하고 안구 표변을 안정적으로 덮을 수 있다. 그러나 활성 감염이 있는 괴사 부위에서는 결막판이 감염되어 괴사를 일으키므로 사용하지 않아야 한다. 결막판은 치유되지 않는 가장자리 각막 궤양에서 시력에 영향을 주지 않고 사용할 수 있으므로 유용하다.

전층 각막 이식

세균각막염에서 전층 각막 이식을 필요로 하게 되는 위험인자는 나이가 많은 경우, 의뢰가 늦은 경우, 스테로이드를 무분별하게 사용한 경우, 이전의 안과 수술, 큰 궤양, 중심부에 위치한 궤양 등이 있다. 치료적 전층 각막 이식을 감염 각막염의 급성기에 시행하는 것은 어려우며, 각막 혼탁을위해 시행하는 광학적 각막 이식에 비해 합병증 발생률이 높고 이식 편의 생존율도 낮다. 응급 치료적 각막 이식을 시행해야 하는 적응증은 조절되지 않는 침윤 진행, 윤부가 침범되어 공막염이 임박한 경우, 각막 천공 등이 있다. 이때 수술 48시간 전부터 집중적인 항생제 치료를 시행하여 감염 재발 및 안내염 발생 위험을 낮추어야 한다. 세균 각막염의 급성기에는 감염된 조직을 충분히 절제하지 못하거나 감염이 안내로 침범할 위험이 있으므로 가능하면 전층 각막 이식을 미루는 것이 바람직하다. 감염이 완전히 조절된 후에는 각막 혼탁을 제거하여 시력을 개선하기 위해 광학적 전층 각막 이식을 시행할 수 있다.

합병증의 치료

최적의 치료 결과를 위해 눈꺼풀 이상과 같은 동반된 위험 인자를 교정해야 한다. 안구 구조의 안정성을 저해하는 심각한 각막 두께 감소, 절박 천공 혹은 천공, 진행하거나 반응하지 않는 각막염이나 안내염 등이 있다면 이에 대한 추가 치료로 조직 접합제, 치료 콘택트렌즈 (TCL), 양막 이식, 각막 이식, 각막 아교질 교차 결합, 층판 각막 절제 등이 필요할 수 있다.

조직 접합체

Cyanoacrylate (N-butyl-2-cyanoacrylate) 조직 접합체는 진행하는 각막 두께 감소, 데스메막류, 각막 천공에서 만족스런 치료 결과를 보인다. 수복적 (tectonic) 지지와 정균 (bacteriostatic) 작용 외에도 각막 창상 부위에서 백혈구 단백질 분해 효소를 억제해 각막 융해를 멈추는 역할을 한다. 각막 천공의 크기가 2~3 mm 이내인 경우 조직 접착제로 치료할 수 있는데, 접착제를 떨어뜨리기 전에 괴사된 조직을 궤양 기저부에서 제거해야 한다. 각막 독성을 일으킬 수 있으므로 천공 부위를 막을 정도의 최소량만 사용해야 한다. 환자의 불편감을 줄이고 접착제의 위치가 잘 유지되도록 TCL을 착용시키며, 접착제는 저절로 떨어지거나 각막 이식을 시행할 때까지 그대로 둔다.

TCL

원인이 된 세균이 완전히 제거된 후에 각막 상피 치유를 촉진하기 위해 사용할 수 있다. 콘택트렌즈를 착용하는 동안은 항생제 사용을 지속해야 하며 감염이 재발하지 않는지 주의 깊게 살펴보아야 한다. TCL은 절박 천공이나 미세 천공이 있는 경우 수복적 지지를 위해 사용합 수 있다.

양막 이식

활동적 침윤이 있는 경우에는 세균 성장을 촉진할 수 있으므로 일반적으로 고려하지 않으며, 감염이 해소되고 난 뒤에도 지속되는 각막 상피 결손을 치유하기 위해 보조적으로 사용할 수 있다.

참고