전안부 허혈

전안부 허혈 (anterior segment ischemia; ASI) 은 사시 수술의 심각한 합병증이다.

원인

한 눈에 3개 이사의 직근을 동시에 수술할 경우 앞섬모체동맥에서 전안부로의 혈류 공급이 차단되어 발생한다. 그러나 2개의 외안근을 수술한 후에도 발생할 수 있다.

병태 생리

일반적으로 전안부는 7개의 앞섬모체동맥과 2개의 뒤섬모체동맥에서 혈액 공급을 받으며 약 50%는 뒤섬모체동맥, 나머지 50%는 앞섬모체동맥에서 받는다. 각각의 직근 위로 2개의 앞섬모체동맥이 주행하고 외직근만 하나의 동맥이 지나간다. 뒤섬모체동맥은 3시와 9시 방향의 적도 부근에서 안구를 통과하여 앞쪽으로 진행한다. 전안부 혈액 공급에 대한 내성은 소아에서 어른보다 높아 보이지만 예외는 있다. 미숙아 망막병증을 가진 소아에서 수평근 수술 후에 전안부 허혈이 발생한 보고와, 건강한 10세 소아에서 Jensen 수술을 내직근 후전술과 함께 시행한 후에 발생한 보고가 있다. Hummelsheim 수술이나 그 변형 수술을 한쪽 또는 양쪽의 수평근 수술과 함께 시행하였을 경우 노인에서도 발생하였다.

백혈병에서 두 개의 수평근 수술 후에 발생하였다는 보고와 66세의 여자 환자에서 내직근 후전술과 Jensen 수술을 동시에 시행한 후 발생하였다는 보고가 있다. Saunders와 Sandall은 수평근을 수술하고 9년과 20년 후 같은쪽의 상직근과 하직근 전위술 후 전안부 허혈을 보고하였다.

위험 인자

심혈관 질환, 겸상 적혈구증, 백혈병, 갑상샘 눈병증, 고도 근시, Jensen 수술을 포함한 근전위술, 인접한 직근 수술, 이전에 공막 돌륭술 또는 국소 방사선 치료를 받은 병력 등이 위험 인자로 알려져 있다.

임상 소견

초기에는 술후 24시간 내에 소낭포 각막 상피 부종이 생기면서 각막이 두꺼워진다. 데스메막 주름이 생기고 비색소 각막 침착물과 전방에 경도의 염증 반응이 일어난다. 나주에 부분 홍채 위축, 고정되고 찌그러진 동공, 백내장 등이 발생할 수 있다.

검사 및 진단

• 형광 홍채 혈관 조영술 : 사시 수술 후 측부 순환이 발생했는지를 결정하는 좋은 검사법이기는 하나, 이차 수술이 안전하게 시행될 수 있는 시기를 알기는 힘들고, 이에 대한 개인차가 심하다. 근육부를 절단한 후에 전안부 혈류 공급이 재배치되는 경로는 긴뒤섬모체동맥을 통해 가능하다. 수술 전에 모든 환자에게 시행할 필요는 없다.

예방

• 일반적으로 성인에서 두 개의 수평근을 수술한 후에 수직근을 수술하고자 할 때는 최소한 6개월 정도 기다리는 것이 좋다. 특히 동맥 경화증이나 과점도 증후군이 있는 성인에서는 전안부 허혈의 발생 가능성을 염두에 두어야 한다.
• 앞섬모체 혈관 보존 : 수술 현미경이나 확대경 하에서 근육으로부터 혈관을 미세 박리하는 것부터 근육과 혈관을 공막에서 박리하여 잘라내지 않고 주름지게 하는 근육 접치기술까지 다양하다. 그러나 전안부 허혈 위험이 높은 연령군에서 수술 시간이 길어지고 기술적으로도 어려우며, 시행하였음에도 불구하고 이러한 합병증이 발생하였다는 보고도 있다. 원숭이에서 근육 접치기술 후 근육 내의 혈관들이 술 후 관류되는 것이 보고되었으나, 사람에서는 확실하지 않다.
• 결막 구석 절개 : Fishman 등은 결막 구석 절개를 시행한 원숭이에서 각막 가장자리 주변의 순환이 보존되어 전안부 허혈에 대해 부분적 예방이 되는 것을 관찰하였다.
• 전안부 허혈은 수술 후 수개월에서 수년 후에도 발생이 가능하므로 위험성이 많은 군에서는 이러한 가능성을 염두에 두어야 한다.

비수술적 치료

• 전신 혹은 국소 고용량 스테로이드
• 고압 산소 투여

그러나 이러한 치료가 시력 결과와 회복 속도에 영향을 미친다는 증거는 없다.

예후

심한 기능적 손상과 심지어 안구로가 보고된 바가 있다.