황반/노화
노화는 질병 없이도 발생하는 기본적인 생물학적 현상으로 각각의 세포는 유전적으로 프로그래밍된 수명을 가지고 있다. 유사 분열되어 세포가 대체되고 탈락되는 과정을 겪지 않는 망막 같은 중추신경계 조직들은 노화의 징후들이 잘 발생하는데 이는 특히 75세 이후에 두드러진다.
임상적 특징
나이가 들면서 중심와 반사가 소실되는데 이는 내망막층 세포수가 감소하고 망막 중심오목의 벽이 낮아지며 중심와 무혈관 부위가 커지기 때문이다[1]. 황반의 모세혈관 혈류 속도가 감소되며 중심오목 주위의 세동맥과 세정맥의 수는 감소된다. 소수의 작은 경성 드루젠은 실질적으로 전 연령에서 관찰될 수 있으며，RPE의 불규칙한 색소 침착으로 인해서 황반부가 미세한 과립 형태를 보인다. 안저는 범무늬 배경을 보일 수 있는데 이러한 노인 범무늬 안저는 나이가 들면서 점점 더 분명해진다. 위축에 의한 유두 주위테가 흔히 보이는데 이곳은 노출된 혈관들에 혈관초가 형성되어 혈관 사이 공간이 창백하게 보인다. 시력뿐만 아니라 암순응, 입체시, 대비 감도, 눈부심에 대한 민감도, 시야 검사 등의 여러 시기능에서 감소를 보이며 색인지의 감소도 보인다.
형태학적 변화
광수용체
망막 중심오목의 원뿔세포 밀도는 80세까지 유의하게 변하지 않다가 90세 이후에 감소되는 것으로 보고되고 있다[2]. 이렇게 중심와 원뿔세포 밀도가 비교적 안정적인데 반해, 중심오목 부근 (parafoveal) 혹은 주변부의 막대세포나 적도부의 원뿔세포, 신경절세포들은 나이가 들면서 수가 감소한다[3][4]. 중심오목 부근의 막대세포는 30%까지 감소하는데 신경절세포층의 세포도 비슷한 속도로 감소하여 막대세포와 신경절세포의 수는 일정한 비를 유지한다[5]. 이러한 막대세포수의 감소는 20~40대 사이에 시작하여 지속되는데 이후에는 진행은 느려지는 것으로 알려져 있다. 아직 이러한 막대세포의 소실은 막대세포 자체의 문제인지 혹은 RPE의 기능 이상에 따른 결과인지는 알 수 없다[2]. 나이가 들면서 원뿔세포와 막대세포의 바깥 분절O| 구불구불하게 되는데 이것은 아마도 RPE의 포식 작용이 손상되었기 때문인 것으로 여겨진다[2]. 이것 때문에 RPE의 꼭대기면에 바깥 분절 물질이 축적되기도 한다.
망막 색소상피
브루크막
브루크막은 해부학적으로는 5층의 구조로 이루어졌다고 하지만, RPE와 맥락막 모세혈관의 바닥막들을 제외하고 안쪽과 바깥쪽의 아교질층과 가운데의 탄력층 이렇게 3층으로 이해하는 것이 쉽다. 나이가 들면 브루크막은 두꺼워지는데, 내측 아교질층은 이 두께 증가에서 작은 부분을 차지하고 주된 두께 증가는 외측 아교질층에서 나타나며 중간의 탄력층은 두께 변화가 없다. 전자 현미경 상 아교질층과 탄력층에 포장된 막결합체(coated membrane-bound bodies), 띠 형태의 물질로 보이는 아교질, 무기질 침착물 (mineralized deposits) 변화로 보일 수 있다. 포장된 막결합체의 축적은 연령 증가에 따른 브루크막 두께 증가의 가장 주된 원인이다[6]. 이 물질들은 RPE의 바닥쪽 세포질이 바닥막을 통해서 의도치 않게 떨어져 나와서 생긴다. 연령의 증가에 따라 내측 및 외측 아교질층에 전반적인 아교질 침착의 증가가 나타난다. 또한, 브루크막의 용해도가 감소하는데, 이것은 아마도 아교질의 교차 연접이 증가된 때문인 것 같다. 무기질 침착물은 앞의 두 물질들만큼 자주 확인되지는 않는다. 브루크막이 두꺼워지는 현상 이외에도 연령 증가에 따라 점차 유리질화된 물질이 아교질층들에 침착되고 맥락막 모세혈관의 모세혈관 사이 기둥들 간의 공간까지 내려와 침착될 수 있다.18
40대 이후에는 브루크막에는 지질 성분이 증가할 수 있으며, 연령 증가에 따라 기하급수적으로 증가한다. 마찬가지로 망막과 맥락막에 신생혈관을 유도할 수 있다고 알려진 과산화된 지질 또한 기하급수적으로 증가한다.
또한 육안으로는 정상으로 보이는 경우에도 적은 수의 드루젠이 확인될 수 있다. 이들은 RPE 바닥막과 내측 아교질층 사이에 유리질화된 둥근 물질로 보인다. 나이가 들면서 두께 증가와 지질 축적으로 브루크막을 통해서 수분이 통과하는데 저항은 더욱 증가하게 된다. 브루크막에 축적된 부스러기들은 RPE 변성의 원인이기 보다는 그 결과지만 이로 인한 브루크막의 저항 증가와 투과도 감소는 다시 RPE를 더욱 손상시키게 된다.
맥락막
나이가 들면 맥락막 혈류는 감소되는데, 이는 혈류 속도의 감소보다는 혈류량의 감소 때문이다[7]. 나이가 들면서 CNV의 밀도와 직경이 감소하고 또한 중간 크기 혈관이 주로 존재하는 맥락막의 중간층도 얇아진다. 맥락막의 두께는 출생 시에는 평균 200㎛ 에 이르지만 90세에는 80㎛까지 감소된다[8]. 맥락막이 얇아지면서 남아있는 큰 혈관이 더 현저하게 두드러져 보여 노인 범무늬 안저의 모습을 띠게 된다. 노인 범무늬 안저에서 맥락막 혈관이 비추어 보이는 것은 기존에는 RPE의 색소 감소 또는 소실에 의한 것으로 여겨졌으나 현재는 맥락막 위축이 더 중요한 원인으로 받아들여지고 있다.
영상 검사 상 변화
FA 혹은 OCT 상 확인되는 오목 무혈관 부위의 크기는 나01에 따라 증가한다. OCT, OCTA 에서 확인되는 맥락막 소견상 해부학적 소견과 일치되게 황반부 맥락막 모세혈관의 밀도와 맥락막 두께의 감소 소견을 보인다. 맥락막 두께는 정상인의 경우도 개인별로 큰 변이를 보이지만 중심부 두께의 경우 나이에 따라 매년 약 2~4㎛ 의 감소를 보인다고 한다[9]. 지방 갈색소는 AF 소견에서 확인되는 주된 형광 물질이므로 황반 자가형광의 형광 정도를 정량함으로써 나이에 따라 증가하는 지방 갈색소의 축적을 측정한다[10].
참고
- ↑ Laatikainen L et al. Capillary-free area of the fovea with advancing age. IOVS. 1977 Dec;16(12):1154-7. 연결
- ↑ 2.0 2.1 2.2 Curcio CA et al. Aging of the human photoreceptor mosaic : evidence for selective vulnerability of rods in central retina. IOVS. 1993 Nov;34(12):3278-96. 연결
- ↑ Gao H et al. Aging of the human retina. Differential loss of neurons and RPE cells. IOVS. 1992 Jan;33(1):1-17. 연결
- ↑ Curcio CA et al. Photoreceptor loss in AMD. IOVS. 1996 Jun;37(7):1236-49. 연결
- ↑ Dorey CK et al. Cell loss in the aging retina. Relationship to lipofuscin accumulation and macular degeneration. IOVS. 1989 Aug;30(8):1691-9. 연결
- ↑ Hogan MJ et al. Studies on the human macula. IV. Aging changes in BM. Arch Ophthalmol. 1967 Mar;77(3):410-20. 연결
- ↑ Grunwald JE et al. Effect of aging on foveolar choroidal circulation. Arch Ophthalmol. 1998 Feb;116(2):150-4. 연결
- ↑ Ramrattan RS et al. Morphometric analysis of BM, the choriocapillaris, and the choroid in aging. IOVS. 1994 May;35(6):2857-64. 연결
- ↑ Ouyang Y et al. Spatial distribution of PP choroidal thickness by SD-OCT. IOVS. 2011 Sep 1;52(9):7019-26. 연결
- ↑ Delori FC et al. In vivo fluorescence of the ocular fundus exhibits RPE lipofuscin characteristics. IOVS. 1995 Mar;36(3):718-29. 연결