후천 외향신경 마비: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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신경외과 수술 시 직접 손상을 받거나, 폐쇄 머리 손상 같은 무딘 손상 시 간접적으로 다치기도 한다<ref>Keane JR. Bilateral 6th nerve palsy. Analysis of 125 cases. ''Arch Neurol''. 1976 Oct;33(10):681-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/184766/ 연결]</ref>. 수막염, 두개저종양, 신경 자체의 신경집종, 해면혈관종, 섬유모세포 종양도 원인이다<ref>Ogata S et al. Giant intracranial granular-cell tumor arising from the abducens. ''Pathol Int''. 2001 Jun;51(6):481-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11422812/ 연결]</ref>.

=== 추체 첨부, 경질막 바깥 부분의 병변 ===

외향신경이 비스듬틀 위의 경막을 뚫고 나온 후 추체침대돌기 인대 (petroclinoid ligmanet) 아래를 통과할 때 유돌벌집 (mastoid air cell) 옆을 지난다. 심한 유돌염이 있는 환자에서 염증이 추체골 끝으로 번져서 경질막바깥공간의 척수막에 국소염증을 일으켜 추체첨부의 ~~Gradenigo증후군을~~ 일으킨다.17 인접해 있는 외향신경에 염증이 생겨서 [[외향신경 마비]]가 ~~생기며，Gasserian신경절과~~ 안면신경이 가까이 있어서 환자는 그쪽 얼굴과 눈 주위에 심한 통증을 느끼고 안면신경마비가 오기도 한다. 삼차신경의 천막가지의 자극으로 뒤통수 통증이 올 수 있는데，통증이 생긴 지 ~~2〜3일~~ 후 외향신경마비가 나타나기도 한다. 눈부심과 ~~눈물흘림~~, 각막감각저하가 올 수 있다. 항생제가 발달한 요즈음에는 흔하지 않은 질환이다.

외향신경이 비스듬틀 위의 경막을 뚫고 나온 후 추체침대돌기 인대 (petroclinoid ligmanet) 아래를 통과할 때 유돌벌집 (mastoid air cell) 옆을 지난다. 심한 유돌염이 있는 환자에서 염증이 추체골 끝으로 번져서 경질막바깥공간의 척수막에 국소염증을 일으켜 추체첨부의 Gradenigo 증후군을 일으킨다.17 인접해 있는 외향신경에 염증이 생겨서 [[외향신경 마비]]가 생기며，Gasserian 신경절과 안면신경이 가까이 있어서 환자는 그쪽 얼굴과 눈 주위에 심한 통증을 느끼고 안면신경마비가 오기도 한다. 삼차신경의 천막가지의 자극으로 뒤통수 통증이 올 수 있는데，통증이 생긴 지 2~3일 후 외향신경마비가 나타나기도 한다. 눈부심과 눈물 흘림, 각막감각저하가 올 수 있다. 항생제가 발달한 요즈음에는 흔하지 않은 질환이다.

염증 이외에 종양이나 내경동맥의 추체내 동맥류가 있을 때，가쪽굴 혈전증 (lateral sinus thrombosis) 이 아래추체 정맥굴 (inferior petrosal sinus) 로 번졌을 때 나타날 수 있다.

접형구개나 익구개와 (sphenopalatine or pterygo-palatine fossa) 의 악성 종양（비인두암종）이 두개저의 구멍을 통해 경막 아래로 전이되면，외향신경마비로 인한 복시와 마비 쪽 눈물 분비 저하，삼차신경 상악분지분포의 신경병증, 안면 동통을 호소하며, 귀인두관이 막혀서 장액성 중이염이 동반되기도 한다.

=== 해면정맥굴과 상안와열 병변 ===

단독으로 발생하거나, 다른 뇌신경병증과 함께 나타난다. 해면정맥굴 안의 혈관 병변인 동맥류나 [[경동맥 해면정맥동루|경동맥-해면굴 샛길]], 종양 등이 원인이며 양쪽 해면정맥굴 침범으로 양쪽 [[외향신경 마비]]가 올 수도 있다. 허혈 위험인자인 당뇨병이나 고혈압, [[거대세포 동맥염]], 염증, 편두통 등도 해면정맥굴 안에서 [[외향신경 마비]]를 일으킬 수 있으며 다른 신경도 같이 침범될 수 있다. 대개 동통을 동반한다.

같은 쪽 외향신경 마비와 같은 쪽 [[호너 증후군]]이 함께 생길 수 있는데, 해면정맥굴 안에서 눈교감신경 섬유가 외향신경과 잠시 같이 주행하기 때문이다. 상안와열 병변일 때 주위의 다른 눈운동 신경을 동시에 침범하여 증상이 나타나기도 한다. 앞쪽으로 배출되는 경막-경동맥-해면굴 샛길 (dural carotid cavernous sinus fistula) 은 결막 부종과 안구 돌출, 충혈을 일으킨다. 뒤쪽으로 배출되는 경동맥-해면굴 샛길도 [[외향신경 마비]]를 일으킬 수 있지만 안와 징후가 없다<ref>Kosmorsky GS et al. CCF presenting as painful ophthalmoplegia wo external ocular signs. ''Journal of Neuro-Ophthalmology'' 1988;8:131-136.</ref>.

=== 안와 병변 ===

안와내 주행 경로가 짧기 때문에 안와에서 [[외향신경]]이 단독으로 침범되는 일은 드물다. 치과 치료를 할 때 하치조동맥 (inf. alveolar a.) 에 상악동맥 (maxillary a.) 과 중간수막동맥을 거쳐 안동맥의 눈물샘 분지로 가거나 하안와열에 주사되면 [[외향신경 마비]]를 일으킬 수 있다<ref>Peñarrocha-Diago M et al. Ophthalmologic complications after intraoral local anesthesia w articaine. ''Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod''. 2000 Jul;90(1):21-4. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10884631/ 연결]</ref>. 안와에서 외전의 약화가 신경 병변인지 근육 병변인지 구별하기는 쉽지 않다. [[중증 근무력증]]도 외향신경 마비처럼 나타날 수 있어 감별이 필요하다.

=== 불명확하거나 다양한 부위의 병변 ===

저절로 좋아지는 일시적 [[외향신경 마비]]는 드물지 않다. 대개 원래 가지고 있던 전신적 혈관 위험 요인인 당뇨병이나 고혈압, 최근의 바이러스 감염, 예방 접종, 독성 물질 (비소, 사염화탄소 (carbon tetrachloride, CCl<sub>4</sub>), [[클로로퀸]], ethylene glycol, isoniazid, nitrofuran 등) 이 원인이다.

== 만성 단독 마비 ==

다른 징후나 증상이 없는 단독 마비는 양성의 혈관이나 염증, 압박 병변이 원인이며 압박 병변이 아니라면 대개 3개월 이내에 좋아진다. 그러나 3개월 이내에 호전이 시작되지 않거나 경과 중 다른 신경학적 징후로 삼차신경 감각신경병증이나 안면신경 불완전 마비, 난청, [[호너 증후군]] 등이 발생하면 적절한 뇌영상 검사를 시행해야 한다. 외향신경 마비가 저절로 좋아지더라도 종양이 원인일 가능성을 완전히 배제할 수는 없다.

== ~~어린이에서의~~ 마비 ==

== 소아의 외향신경 마비 ==

외향신경 마비는 후두개와 (post. cranial fossa) 종양의 첫 임상 소견일 수 있고, 천막 위 (supra-tentorial) 종양으로 시신경 유두 부종을 동반한 외직근 마비가 나타나는 경우도 있다. 바이러스 질환이나 예방 접종도 원인이다. [[듀안 안구 후퇴 증후군]]이나 [[영아 내사시]]를 배제해야 한다. 어린이에서 시간이 지나면 호전되는 양성 외향신경 마비가 ~~재발할 수 잇다.~~

외향신경 마비는 후두개와 (post. cranial fossa) 종양의 첫 임상 소견일 수 있고, 천막 위 (supra-tentorial) 종양으로 시신경 유두 부종을 동반한 외직근 마비가 나타나는 경우도 있다. 바이러스 질환이나 예방 접종도 원인이다. [[듀안 안구 후퇴 증후군]]이나 [[영아 내사시]]를 배제해야 한다. 어린이에서 시간이 지나면 호전되는 양성 외향신경 마비가 재발하는 양상을 보일 수도 있다.

~~== 치료 ==~~

수술로 절단된 경우 외에는 호전 없이 6개월이 지나기 전에 시행해서는 안 된다. 기다리는 동안 한 눈을 가리거나 복시나 혼란시를 무시하고 지내기도 한다. 불투명 렌즈나 프리즘을 써볼 수 있다. 어린이는 눈을 교대로 가리면서 약시가 생기지 않도록 한다.

* [[보툴리눔 독소]] 주사 : 급성과 만성 모두에서 마비된 눈의 대항근인 내직근에 보툴리눔 독소 주사 (화학 신경 차단) 를 해볼 수 있다. 급성 외향 신경 마비에 보툴리눔 독소를 일찍 써도 최종 결과에는 영향을 주지 않는다. 그러나 오래된 외향 신경 마비에는 보툴리눔 독소 주사보다 수술이 더 효과적이다.

* 사시 수술 : 수술이 필요하게 되면, 마비가 있는 눈의 내직근을 약화시키고 외직근을 강화하거나 수직근 전위술을 시행한다. 이 때 내직근에 보툴리눔 독소로 화학 신경 차단을 함께 시행하기도 한다. 어떤 수술 방법을 선택할 것인지는 외향 신경 마비의 원인과 심한 정도, 견인 검사와 근력 검사의 결과에 따라 결정한다. 수술의 목표는 제일 눈위치에서 눈 위치를 바르게 교정하는 것이다.

~~== 예후 ==~~

예후는 원인에 따라 다양하다. 천과 김은 허혈에 의한 외향신경 마비를 발생 후 6개월까지 경과 관찰했을 때 87.5%의 회복률을 보였으며，회복 기간은 평균 8주라고 보고하였다.3 정과 김은 외상에 의한 외향신경 마비를 외상 후 6개월까지 경과 관찰했을 때 58.3%의 회복률을 보였으며，지속군에서 상대적으로 두개내 출혈의 빈도가 높았고 동반 손상의 개수가 많았다고 하였다.2 회복되지 않는 환자 중에는 종양이나 뇌졸중, 동맥류 등 심각한 원인에 의한 경우가 종종 있으므로 3~6개월 내에 회복되지 않는 환자는 정밀 검사가 필요하다.43 허혈에 의한 경우는 31%에서 같은 쪽 또는 반대쪽 눈에 재발한다는 보고도 있다.~~67 완전 마비이거나 양쪽 마비일 때는 잘 회복되지 않는다.31~~