실모양 각막염: 두 판 사이의 차이

2024년 6월 26일 (수) 02:22 판

실모양 각막염 (filamentary keratitis)^[1] 은 각막 표면에 탈락된 상피세포와 점액질로 이루어진 실모양체가 형성되는 질환으로 만성적이며 자주 재발하는 특징을 가지며, 근본적인 원인 제거가 어려워 치료가 힘든 것으로 알려져 있다^[2]^[3]^[4]. 임상적으로 흔하지 않지만 비정상적인 눈물층이나 각막 표면 환경에서는 언제든지 발생할 수 있고, 이환된 환자는 증상이 매우 심한 것이 특징이다. 실모양체가 형성되는 원인이나 병태생리에 관해서는 의견이 분분하지만, 실모양체가 변성된 각막 상피세포와 점액으로 이루어져 있고 한쪽 끝이 각막 표면에 단단히 부착되어 있다는 것에는 이견이 없다. 실모양체는 각막의 앞쪽 표면에서 작은 젤리 가닥처럼 보이며 크기, 모양, 조성, 분포가 매우 다양하다.

실모양체의 정의

정확한 정의는 문헌마다 다르나 모든 경우에 바닥이 각막 표면과 유착되어 있다. 점액성 핵과 이를 둘러싸고 있는 변성된 상피세포로 이루어져 있으며 크기(0.5~10.0mm), 모양, 분포가 매우 다양하나 아형에 따라 치료 방법이 달라지지는 않는다.

병태 생리

비정상적인 각막 표면이 원인으로 생각되고 있다. 사체 각막의 광학 현미경 소견에서 바닥막 바로 아래로 염증 세포와 섬유모세포가 모여들고 바닥막을 통과하여 보우만층을 침범하며 바닥막의 일부가 공포와 원섬유 물질로 대체됨이 밝혀져 있다. 이러한 소견을 바탕으로 바닥막 파괴에 의해 국소 바닥막의 박리가 일어나고, 박리된 바닥막은 점액과 변성된 각막 상피세포의 수용체 역할을 한다는 가설이 대두된 바 있다. Tabery는 실제 생체현미경적 소견을 바탕으로 상기 소견과 일치하는 결과들을 발표했다.

원인

건성 각결막염 : 가장 흔히 연관된 각막 표면 질환으로 눈물 중 점액과 수성층의 비율 변화가 실모양체 형성을 촉진시키는 것으로 밝혀져 있다. 수성 눈물부종 환경에서는 결막 술잔 세포의 점액 분비가 늘어나는데, 점액은 탈락된 각막 상피세포를 처리하는데 중요한 역할을 하기 때문에 건성안에서 실모양체의 형성이 촉진될 수 있다. 눈물 지방층의 양이나 점도가 증가할 경우 점액층이 작은 가닥들로 분해되고 이에 따라 각막 표면에 손상을 일
쇼그렌 증후군
바이러스성 각결막염
이식편대숙주 반응
눈꺼풀 처짐
신경영양 각막염

증상

경미한 것부터 눈부심, 눈꺼풀 연축, 눈물 흘림을 동반한 심한 이물감까지 매우 다양하다. 눈꺼풀 연축은 실모양체로 인한 통증 때문에 발생한다고 알려져 있다. 눈을 깜빡일 때 증상이 가장 심하며, 눈을 감고 있을 때 보통 증상이 경감된다.

임상 소견

실모양체는 0.5mm에서 수 mm에 이르기까지 크기가 다양하고 일반적으로 각막에 단단히 붙어있으며, 아래쪽으로 작은 회색의 상피하 혼탁을 동반하기도 한다. 간혹 힘껏 눈을 깜빡일 때 실모양체가 떨어지기도 하지만, 이렇게 생겨난 상피 결손은 실모양체 형성을 더욱 촉진한다
실모양체는 rose bengal에 진하게 염색되나 형광 염색에서는 약간 덜 밝게 염색된다. 바닥의 상피 결손은 형광염색에서 매우 잘 염색되며, 돌출되어 있는 실모양체는 어두운 염색 양상을 보인다.

치료

치료하기 매우 어려우나 치료의 첫 단계는 관련된 위험인자 또는 질환을 인지하고 치료하는 것이다. 현재까지 치료 결정에 관한 무작위 대조 연구는 없다. 급성 질환 혹은 외상과 관련해 발생한 실모양체는 만성 질환에서 발생한 것보다 치료에 더 빠르게 반응할 수 있다.73 아주 드물게 자연적으로 치유되기도 하나，일반적으로 치료 과정이 상당히 지루하고 환자나 의사 모두 만족하지 않을 수 있다.

인공눈물, 연고

낮에 인공눈물 점안액과 자기 전에 연고를 점안하는 초기 치료는 증상을 감소시키는 데 도움이 될 수 있으며, 각막 상피세포를 손상할 수 있는 방부제를 함유하지 않은 인공눈물 점안액을 가장 우선적으로 선택한다. 인공눈물은 상피 장벽 기능을 복원하고 상피가 벗겨지는 것을 최소화할 수 있다. 일부 환자에게 점도가 더 높은 인공눈물 제제가 도움이 될 수도 있지만, 연고 혹은 점도가 높은 인공눈물 제제는 눈물층의 조성을 변화시켜 오히려 실모양체의 생성을 유발할 수 있으므로 주의해서 사용한다.

고장 식염수

고장식염수 점안액과 연고는 실모양 각막염 치료에 효과적일 수 있다. Hamilton 등73은 5% NaCl을 하루 3~4회 점안한 환자의 89%에서 1개월 이내에 증상이 호전되거나 실모양체가 감소 혹은 소실됐다고 보고하였다. 이러한 고삼투압 제제의 정확한 작용 기전은 문헌마다 다르게 보고되어 있으나，73 삼투 효과로 결막 사이질의 수분을 끌어내 각막 표면에 공급함으로써 각막 상피세포가 아래 조직과 단단히 유착해 실모양체가 형성되는 것을 막는 것이 하나의 기전으로 제시된 바 있다.

NAC

눈물 점액층의 점도를 감소시키는 10% N-acetylcysteine 같은 점액 용해제도 실모양 각막염의 치료제로 사용할 수 있으며，보통 5〜20% 농도의 점안액을 사용한다.75 안과 용제를 구할 수 없는 경우 호흡기에 사용하는 방부제 없는 약제를 점안액으로 사용 가능하며 냉장 보관 하에 3~4주 동안 안전하게 사용할 수 있다.

예후 및 합병증

장기간 치료가 필요한 경우가 많으며 흔히 재발한다.

참고

↑ 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)
↑ Zaidman GW et al. The histopathology of filamentary keratitis. Arch Ophthalmol. 1985 Aug;103(8):1178-81. 연결
↑ Wright P. Filamentary keratitis. Trans Ophthalmol Soc U K. 1975 Jul;95(2):260-6. 연결
↑ Beetham WP. Filamentary Keratitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1935;33:413-35. 연결
↑ Balaram M et al. Efficacy and tolerability outcomes after punctal occlusion w silicone plugs in DES. AJO. 2001 Jan;131(1):30-6. 연결

[1] 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)

[2] Zaidman GW et al. The histopathology of filamentary keratitis. Arch Ophthalmol. 1985 Aug;103(8):1178-81. 연결

[3] Wright P. Filamentary keratitis. Trans Ophthalmol Soc U K. 1975 Jul;95(2):260-6. 연결

[4] Beetham WP. Filamentary Keratitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1935;33:413-35. 연결

[5] Balaram M et al. Efficacy and tolerability outcomes after punctal occlusion w silicone plugs in DES. AJO. 2001 Jan;131(1):30-6. 연결

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 == 임상 소견 ==
 실모양체는 0.5mm에서 수 mm에 이르기까지 크기가 다양하고 일반적으로 각막에 단단히 붙어있으며, 아래쪽으로 작은 회색의 상피하 혼탁을 동반하기도 한다. 간혹 힘껏 눈을 깜빡일 때 실모양체가 떨어지기도 하지만, 이렇게 생겨난 상피 결손은 실모양체 형성을 더욱 촉진한다<br />실모양체는 rose bengal에 진하게 염색되나 형광 염색에서는 약간 덜 밝게 염색된다. 바닥의 상피 결손은 형광염색에서 매우 잘 염색되며, 돌출되어 있는 실모양체는 어두운 염색 양상을 보인다.
-== 비수술적 치료 ==
+== 치료 ==
-* 원인의 교정 : 건성 각결막염, 콘택트렌즈의 과다 착용, 각막에 독성이 있는 약물 사용, 오랜 눈꺼풀 차폐 등 원인을 발견하고 교정해야 한다. 최근 Kakizaki 등은 눈꺼풀 처짐이 원인이라고 생각되는 환자에 눈꺼풀 처짐 교정술을 시행함으로써 실모양 각막염이 호전되었다고 보고한 바 있다.
+치료하기 매우 어려우나 치료의 첫 단계는 관련된 위험인자 또는 질환을 인지하고 치료하는 것이다. 현재까지 치료 결정에 관한 무작위 대조 연구는 없다. 급성 질환 혹은 외상과 관련해 발생한 실모양체는 만성 질환에서 발생한 것보다 치료에 더 빠르게 반응할 수 있다.73 아주 드물게 자연적으로 치유되기도 하나，일반적으로 치료 과정이 상당히 지루하고 환자나 의사 모두 만족하지 않을 수 있다.
-* 기계적인 제거 : 일시적으로 증상을 호전시키지만 궁극적인 치료가 되지는 못한다. Jeweler 혹은 tying 겸자로 제거하며, 상피 결손이 생길 경우 새로운 실모양체의 수용체가 될 수 있기 때문에 결손이 생기지 않게 제거하지 않는 것이 중요하다.
+=== 관련 질환의 치료 ===
-* 인공눈물, 연고 : 낮에 인공눈물을 점안하고 자기 전에 연고를 점안하면 증상을 감소시키는 데 도움이 된다. 일부 환자에서 점액성 눈물 제제가 효과를 나타내지만, 점액성 눈물제제나 연고는 눈물층의 조성을 변화시키고 오히려 실모양체 생성을 유발할 수 있으므로 사용에 주의해야 한다. 가급적 방부제를 함유하지 않은 인공눈물 제제를 사용한다. 최근 기름을 용제로 개발된 인공눈물은 지질층을 안정시킬 수 있기 때문에 효과적일 수 있으며, 안구 건조증이 있는 경우 눈물점 폐쇄가 도움이 된다<ref>Balaram M et al. Efficacy and tolerability outcomes after punctal occlusion w silicone plugs in DES. ''AJO''. 2001 Jan;131(1):30-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11162976/ 연결]</ref>.
+건성안은 적극적으로 치료해야 하며 질환의 정도에 따라 인공눈물 (점안액, 젤, 연고), 사이클로스포린, 코르티코스테로이드, 혈청 등 점안, 눈물점 폐쇄<ref>Balaram M et al. Efficacy and tolerability outcomes after punctal occlusion w silicone plugs in DES. ''AJO''. 2001 Jan;131(1):30-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11162976/ 연결]</ref>, 눈꺼풀 치료, 식단 변경, 테트라사이클린이나 영양제 복용 등 다양한 방법을 적용해볼 수 있다. 건성안을 악화시킬 수 있는 항콜린제 혹은 항히스타민제는 가능하면 중지하거나 대체제로 전환한다. [[상윤부 각결막염]], [[단순포진 각막염]], [[신경영양 각막염]] 등 관련된 눈질환을 잘 진단하고 치료해야 하며 관련된 전신 질환 역시 다학제 접근을 통해 적절히 치료해야 한다.
-* 5% 염화 나트륨 : Hamilton과 Wood는 5% NaCl을 하루에 3~4회 점안하자 95%의 환자에서 효과가 있었음을 보고한 바 있다. 이러한 약물은 상피세포에 직접 작용하여 부종을 줄이고 유착을 증가시키는데, 체액이 삼투압 차이로 인해 결막 실질에서 각막 표면으로 이동함으로써 건조함이 해소된다. 삼투압 차이를 이용하여 표면 윤활을 증가시키는 저장액 역시 효과적일 수 있다.
+=== 인공눈물, 연고 ===
-* 10% N-acetylcysteine : 점액의 점도를 감소시키는 점액 용해제로, 2~10% 점안액으로 만들어 치료로 사용한 보고가 있다<ref>Albietz J et al. Management of filamentary keratitis a/w ADDE. ''Optom Vis Sci''. 2003 Jun;80(6):420-30. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12808401/ 연결]</ref>. 호흡기에 사용하는 약물에서 방부제 없이 사용 가능하며, 냉장 보관하면 3~4주 동안 안전하게 사용할 수 있다.
+낮에 인공눈물 점안액과 자기 전에 연고를 점안하는 초기 치료는 증상을 감소시키는 데 도움이 될 수 있으며, 각막 상피세포를 손상할 수 있는 방부제를 함유하지 않은 인공눈물 점안액을 가장 우선적으로 선택한다. 인공눈물은 상피 장벽 기능을 복원하고 상피가 벗겨지는 것을 최소화할 수 있다. 일부 환자에게 점도가 더 높은 인공눈물 제제가 도움이 될 수도 있지만, 연고 혹은 점도가 높은 인공눈물 제제는 눈물층의 조성을 변화시켜 오히려 실모양체의 생성을 유발할 수 있으므로 주의해서 사용한다.
-* 압박 콘택트렌즈 : Bloomfield는 압박 콘택트렌즈를 사용한 20명의 환자에서 100%의 효과가 나타났다고 보고하였다. 산소 투과력이 높은 콘택트렌즈를 사용하는 것도 중요한데, 얇고 함수율이 낮은 hydrogel 소프트 콘택트렌즈가 가장 적합하다. 안구 표면의 염증을 줄이고 윤활을 위해 스테로이드 점안약과 인공눈물을 같이 사용하며, 실모양체가 없어진 후 24시간 안에 콘택트렌즈를 제거한다. 장기간의 콘택트렌즈 착용으로 인한 합병증 발생 여부를 면밀히 관찰하는 것이 중요하다.
+=== 고장 식염수 ===
-* 0.1% diclofenac : Grinbaum 등은 0.1% diclofenac 단독 치료 혹은 다른 약물과의 병용 치료 효과를 보고한 바 있다. Avisar 등도 역시 이 용제가 5% 식염수와 거의 동등한 치료 효과를 나타냈으며 증상 호전이 보다 빨랐다고 보고했다.
+고장식염수 점안액과 연고는 실모양 각막염 치료에 효과적일 수 있다. Hamilton 등73은 5% NaCl을 하루 3~4회 점안한 환자의 89%에서 1개월 이내에 증상이 호전되거나 실모양체가 감소 혹은 소실됐다고 보고하였다. 이러한 고삼투압 제제의 정확한 작용 기전은 문헌마다 다르게 보고되어 있으나，73 삼투 효과로 결막 사이질의 수분을 끌어내 각막 표면에 공급함으로써 각막 상피세포가 아래 조직과 단단히 유착해 실모양체가 형성되는 것을 막는 것이 하나의 기전으로 제시된 바 있다.
+=== NAC ===
-기타 치료로 eledoisin, β선 조사, heparin이나 dextran의 국소 투여, 점액 용해제의 전신 투여 등이 시도되고 있으나 효과는 아직 입증되지 않았다.
+눈물 점액층의 점도를 감소시키는 10% N-acetylcysteine 같은 점액 용해제도 실모양 각막염의 치료제로 사용할 수 있으며，보통 5〜20% 농도의 점안액을 사용한다.75 안과 용제를 구할 수 없는 경우 호흡기에 사용하는 방부제 없는 약제를 점안액으로 사용 가능하며 냉장 보관 하에 3~4주 동안 안전하게 사용할 수 있다.
 == 예후 및 합병증 ==
 장기간 치료가 필요한 경우가 많으며 흔히 재발한다.
 {{참고|각막}}