신경영양 각막염

신경영양 각막염 (neurotrophic keratitis) 은 어떤 원인에 의해 각막 상피가 더 이상 재생되지 않는 질환이다. 각막 지각 소실이 이 질환의 뚜렷한 특징이며, 결국 실질 괴사와 천공으로 이어질 수 있다.

원인

• 감염 : 단순 포진, 대상 포진, 나병
• 3차신경 마비 : 수술(3차 신경통 수술), 종양(청신경종), 동맥류, 안면 외상, 선천성/가족성 자율신경 부조증, Goldenhar-Gorlin 증후군, 뫼비우스 증후군, 가족성 각막 지각 저하, congenital insensitivity to pain with anhydrosis
• 안약 : 점안 마취제, 티몰롤, 베탁솔롤

병태 생리

여러가지 원인들이 3차신경핵으로부터 각막 신경 종말로 가는 감각 신경 전달에 영향을 줄 수 있다. 감소된 각막 지각은 반사적 눈물 흘림 저하로 인해 각막 표면에 잠재적 손상을 일으킬 수 있으며, 이것은 각막 상피 손상의 회복 속도를 저하시키는 요인이 된다. 각막의 취약성과 지각 저하로 인해 회복력이 약해지면 지속적인 각막 상피 결손을 초래함으로써 각막 궤양을 유발하고, 적절한 시기에 치료하지 못하면 결국 각막 천공으로 이어진다.

증상

각막 지각 마비는 반사 눈물의 분비를 떨어뜨리고 눈깜빡임 횟수의 감소로 이어진다. 눈물 내 점액질이 증가하고 점도가 높아져 상피세포의 미세 융모에 영향을 미친다. 이러한 변화는 외부 자극에 대한 상피의 재생 능력을 현저히 떨어뜨리고 결국 궤양으로 진행하게 된다.

임상 소견

• Mackie 1단계 : 가장 초기의 변화로 아랫눈꺼풀 결막이 로즈 벵갈로 염색된다. 또한 눈물 내 점액의 점도가 증가하여 눈물막 파괴 시간이 짧아지고 형광 물질로 염색하면 점상으로 염색된다. 세극등으로 역조명 시 각막 상피가 건조되어 약간 오목해 보이는 작은 반점들이 관찰되기도 하는데, 이를 Gaule spot이라 한다. 이러한 변화들이 만성적으로 진행하면 혈관화, 기질 반흔, 상피 증식 등으로 발전하며, 드물게 정상 각막상피를 덮는 각막 전막이 관찰되기도 한다.
• 2단계 : 상피 결손이 발생하는데, 주로 윗눈꺼풀로 덮인 부위에 나타나며, 불규칙한 각막 상피가 건조해져 발생한다. 상피 결손 주변이 단단히 유착되지 않은 각막 상피 부위로 둘러싸인다. 종종 방수 흐림이나 세포도 관찰되며, 무균성 앞방 축농도 드물게 관찰된다. 이러한 증상들이 관찰되면 신속하게 적절한 치료를 시행해야 한다.
• 3단계 : 이러한 증상들이 지속되면 상피 세포가 혼탁해지고 부종이 생기며 보우만층과의 유착이 느슨해진다. 결손 부위의 가장자리는 말리며, 더 이상의 상피 증식은 이루어지지 않는다. 상피 결손 부위는 전형적으로 수평 타원형 혹은 원형을 보이게 된다. 염증, 2차 감염, 스테로이드 장기 사용 등으로 인하여 기질이 융해되어 간혹 각막 천공이 일어날 수 있다.

조직병리

만성적으로 각막 지각이 감소되면 표층 세포가 정상적으로 탈락하지 않고 상피의 두께가 얇아진다. 또한 상피세포 내의 글리코겐 농도가 낮아지고 미세 융모가 소실되어 눈물층이 유착되지 않아 각막이 건조해진다. 상피세포 부종이 일어나고 바닥판이 소실되어 상피세포가 유착되지 않는다. 결막의 변화로는 술잔세포 밀도가 감소하고 미세융모의 길이가 늘어나며, 압흔세포 검사 상 결막 술잔세포가 소실되거나 비정상적으로 각막 표면에서 관찰된다. 이러한 변화들은 안구건조증에서도 관찰되나, 더 심하게 나타난다.

비수술적 치료

1단계

• 무방부제 인공 눈물, 윤활제 연고, 치료 콘택트렌즈
• 외측 눈꺼풀 봉합술, 눈꺼풀 올림근에 독소 주사 : 심각한 각막 지각 감소가 있는 경우 안약 점안과 산소 공급이 가능해지고 상피 결손을 예방할 수 있다.

2단계

• 눈물점 마개, tetracycline : 눈물층을 개선하여 상피 재생에 도움을 준다.
• 경구 doxycycline, minocycline : 마이봄선에 작용하여 건성안과 각막 깆리 융해를 예방할 수 있다.
• substance P, 인슐린 유사 성장 인자(IGF-1) (상호 작용), 신경 성장 인자 (단독) : 상피 재생을 촉진한다.
• 제대 혈청, 혈소판이 충분한 자가 혈청, 혈청 내 성장 인자, 섬유결합소, 비타민, 면역 글로불린
• 국소 스테로이드 : 염증 반응도 상피 세포 성장을 억제하여 궤양 치료를 어렵게 하므로, 염증을 억제한다. 그러나 자칫 각막 기질 융해가 진행되어 천공이 될 가능성을 항상 염두에 두어야 하며, 반드시 필요한 경우 보존제가 없는 스테로이드를 사용하는 것이 좋다.
• 비스테로이드 항염증제 : 스테로이드 제제에 비해 임상적으로 만족할만한 효과가 없으며, diclofenac sodium은 각막 지각을 오히려 감소시킨다.

수술적 치료 (3단계)

• 접합제 : 천공의 크기가 2mm 이하일 때
• 표층, 전체층 각막 이식술 : 천공의 크기가 2mm 이상일 때 시행하며, 전체층 각막 이식술 후 신생 혈관과 지속적인 각막 지각 감소로 인하여 이식편의 생존율이 떨어질 수 있다. 눈꺼풀 봉합술과 함께 보존제가 없는 스테로이드 점안약과 자가 혈청을 사용하면 이식편의 생존율을 높일 수 있다.
• 여러 겹의 양막을 이용한 표층 이식술
• 결막판 피복술 : 상피 장벽을 만들어 더 이상 기질이 녹는 것을 막는 효과가 있으나 미용상 좋지 않고 수술 후 시력도 떨어지므로 환자와 충분히 상의하여 결정해야 한다.

참고