약시: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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'''약시 (amblyopia)''' ~~는 시력이 발달하는 시기에 비정상적인 시자극에 의한 형태시 형성의 결핍이나 양안의 상호 견제 작용에 의해서 발생하는 질환이다~~. ~~시력 저하가~~ 있으면서 안경 ~~교정으로 정상 시력이~~ 되지 ~~않고, Snellen~~ 시력표에서 두 눈 시력이 두 줄 이상 차이가 나며, ~~눈매체나~~ 안저 소견이 정상이고 신경학적으로도 정상일 때를 말한다. 사시, ~~굴절부등~~, ~~형태시 결핍에~~ 의해 시력 저하가 발생하며, 이학적 ~~검사에~~ 이상이 없고 적절한 치료로 회복이 가능한 상태이다.

'''약시 (amblyopia)''' 의 뜻은 'dullness of vision' 으로 그 어원은 그리스어로 ambly (dull) 와 ops (vision) 의 합성어이며, 영미권에서 흔히 '게으른 눈 (lazy eye)' 이라고 표현한다. 임상적으로는 시력저하가 있으면서 안경 교정 후에도 정상시력이 되지 않거나 스넬렌 시력표에서 두 눈의 시력이 두 줄 이상 차이가 나며, 눈 매질이나 안저 소견이 정상이고 신경학적으로도 정상일 때를 말한다. 사시, 굴절 부등, 형태시결핍 (form vision deprivation) 에 의해 시력 저하가 발생하며, 이학적 검사에서 이상이 없고 적절한 치료로 회복이 가능한 상태이다<ref>Noorden GK. Mechanisms of amblyopia. ''Adv Ophthalmol''. 1977;34:93-115. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/405850/ 연결]</ref>.

== 역학 ==

어린이에서 교정 시력 저하의 가장 흔한 원인이다. 유병률은 전 인구의 약 2.0~2.5%로 추정되나, 정확한 빈도를 아는 것은 어려우며 그 이유는 발생 빈도를 알려면 인구 집단을 대상으로 한 검진이 필요하며 검진 대상 집단의 종류, 연령군, 채택한 검사 방법과 시력 정도에 따른 진단 기준, 검사자 숙련도, 약시의 원인 분류에 따라 매우 다양하기 때문이다. 예를 들어 연령군만 보더라도 시각 발달과 표현력에 따른 영유아나, 좀 더 자랐지만 아직 말을 못하는 어린이, 학동기 어린이에 따라 검사 종류가 달라야 하며, 이 때 검사 종류의 통일성, 검사를 시행하는 검사자의 숙련도, 약시 진단을 할 때의 시력 또는 시각 기준, 채택한 검사 방법 민감도와 특이도 등 변수가 작용하므로 다른 질환에서 검진을 통해 유병률을 조사하는 것과는 현저하게 다르다. 외국 예를 들면 취학 전 어린이 시력 검진으로 같은 나라인 영국에서도 1.6~2.5%의 다양한 차이를 보이고, 반면에 스웨덴 12~13세 어린이에서는 1.1%, 5~15세 어린이를 조사한 인도에서는 4.4%였으며, 호주의 40세 이상 성인에서는 3.06%를 보였다.

또한 20세 이상 성인에서 안과 검사상 발견되는 한 눈 시력상실의 가장 큰 원인이 소아기 약시일 정도로 시력 저하의 주요 원인으로 자리 잡고 있다<ref>Chua B et al. Consequences of amblyopia on education, occupation, and long term vision loss. ''BJO''. 2004 Sep;88(9):1119-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15317699/ 연결]</ref>.

== 발생 기전 ==

* 시각이 미숙한 시기에 형태시 결핍으로 시력 발달이 안되어 발생하는 한 눈 또는 두 눈 시력 저하

* 비정상적 두눈 상호작용 (abnormal binocular interaction) 으로 인한 한 눈 시력 저하이다. 즉, 시력이 발달할 수 있는 어린 시기에 망막에 또렷한 상이 맺히고 두 눈의 관계가 대등해야 두 눈의 시각이 정상적으로 발달할 수 있다.

== 병태 생리 ==

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== 분류 ==

* 사시 ~~(strabismic)~~ 약시 : 굴절 부등 약시 ~~등에 비해 외견상 발견하기가 쉬워 치료가 일찍부터 시작되므로 유병률 조사에서 대상 나이가 많아질수록~~ 사시 ~~약시의 비율이 낮아진다.~~ 사시 종류로는 영아 내사시에서 높은 빈도로 발생하고, 교대로 주시하거나 간헐성인 경우, 융합이 되는 경우는 거의 약시가 생기지 않는다. 외사시에서 발생 초기에는 간헐성이며 상사시에서는 비정상 머리 위치를 취하여 융합을 유지할 수 있어 약시가 드물게 생긴다. 내사시에서 약시 이환율이 높은 이유는 망막 시피질 신경섬유 투사에서 코쪽과 귀쪽 비대칭이 있기 때문이며, 사시안의 망막 중심오목이 반대쪽 눈인 비사시안의 더 강력한 귀쪽 절반 망막과 경쟁하므로 약시가 더 쉽게 발생한다.

[[사시 약시]]가 가장 많은 것으로 되어 있고, 이어 [[굴절 부등 약시]], [[시각 차단 약시]] 순의 빈도를 보인다고 한다.

* 굴절 부등 (anisometropic) 약시 : 굴절 부등 원시에서 근시보다 약시가 더 흔하고 심하게 나타나는데, 그 이유는 두 눈이 원시인 경우 원시가 약한 쪽 중심오목에 선명하게 초점이 맺히면, 더 심한 원시쪽 중심오목은 깨끗한 상을 만들려는 조절 노력 자극이 없으므로 항상 깨끗하고 선명한 상을 받지 못하게 된다. 반면에 두 눈이 근시인 경우는, 더 심한 눈은 가까운 물체를 볼 때, 덜 심한 눈은 먼거리 물체를 볼 때 사용되므로, 근시가 매우 심하지 않는 한 양쪽 망막은 적절한 자극을 받게 되어 약시가 잘 발생하지 않는다.

* [[사시 약시|사시 (strabismic) 약시]]

* 시각 차단 (visual deprivation) 약시 (amblyopia ex anopsia) : 한 눈 약시는 형태시 차단과 비정상적인 두눈 상호작용이 관여하나, 두 눈 약시는 형태시 차단만이 관여한다. 한 눈만 시각 차단 약시가 있는 어린이에서 감각 사시가 잘 생길 수 있다. 시자극 차단 정도가 심한 경우 영유아기에 치료하지 않으면 시력 저하는 영구적으로 남게 된다.

* [[굴절 부등 약시|굴절 부등 (anisometropic) 약시]]

* [[시각 차단 약시|시각 차단 (visual deprivation) 약시]] (amblyopia ex anopsia) : 한 눈 약시는 형태시 차단과 비정상적인 두눈 상호작용이 관여하나, 두 눈 약시는 형태시 차단만이 관여한다. 한 눈만 시각 차단 약시가 있는 어린이에서 감각 사시가 잘 생길 수 있다. 시자극 차단 정도가 심한 경우 영유아기에 치료하지 않으면 시력 저하는 영구적으로 남게 된다.

* 기질 (organic) 약시 : 시력 저하가 있으면서 위에 언급한 약시를 일으킬만한 눈 이상이 발견되지 않고 세극등 현미경 검사, 검안경 검사 등에서도 이상이 없는 경우를 말한다. 흔히 약시 치료에 잘 반응하지 않지만, 약시 치료를 하면 어느 정도 시력 향상이 있는 경우가 있는데 이 때는 가역적인 약시가 기질 약시인 비가역적 약시에 중첩된 것으로 생각할 수 있다. Kushner는 눈 매체, 망막, 시신경 등 이상이 명백하게 발견되는 기질적 원인에 의한 시력 저하가 있는 환자에서도 상대적 약시가 있어 가림 치료에 반응을 보인다고 하였다.

== 치료 ==

== [[약시/치료|치료]] ==

[[약시/치료]] 참고

소아 감각 기능의 발달 특성 상 7~9세의 결정적 시기가 지나면 시각경로 신경계가 이미 고정, 확립되어 약시 치료의 성공률이 떨어진다<ref>Holmes JM et al; PEDIG. Effect of age on response to amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol. 2011 Nov;129(11):1451-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21746970/ 연결]</ref>. 따라서 조기에 발견하여 치료할수록 치료 효과가 좋으며 여러 국가에서 영유아 건강검진에 시각검진이 포함되어 있다<ref>Eibschitz-Tsimhoni M et al. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. ''J AAPOS''. 2000 Aug;4(4):194-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10951293/ 연결]</ref>. 국내에서도 국가에서 시행하는 영유아 건강검진, 한국 실명예방재단에서 시행하는 자가 시력 검진 도구를 이용한 자가 검진이 실시되고 있다.

그러나 9세 이상의 사시 및 굴절부등 약시 환아들에서도 약시 치료 시 좋은 순응도를 유지함으로써 성공적인 결과를 얻을 수 있었던 국내의 연구 보고가 있으며<ref>Ahn JK et al. Efficacy of occlusion therapy in amblyopia patients older than 9 years of age. ''JKOS'' 2002;43:1724-9.</ref>, 순수 굴절부등 약시 환아에서 8세 이상군에서도 7세 이하군과 유사한 치료 결과를 보였던 보고가 있다<ref>Moon CS et al. Timing of amblyopia therapy in pure anisometropic amblyopia. ''JKOS'' 1998;39:185-92</ref>.

=== 가림 치료 ===

=== [[가림 치료]] ===

정상안을 가리고 약시안을 강제로 사용하게 하는 방법이다. 18세기 중반 Comte de Buffon이 정상안을 가리고 약시안을 사용하여 보도록 하는 가림 치료를 시작하였으며<ref>Hoyt C. What is next in amblyopia treatment? Ophthalmology. 2015 May;122(5):871-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25919778/ 연결]</ref>, 최근 미국 사시소아안과학회 회원들을 대상으로 시행한 설문조사에서 97%가 가장 선호한다고 답하고 있을 정도로 약시 치료의 기본은 변하지 않고 있다<ref>Tailor V et al. Childhood amblyopia : current management and new trends. Br Med Bull. 2016 Sep;119(1):75-86. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27543498/ 연결]</ref>.

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PEDIG에서는 Amblyopia Treatment Studies (ATS)라는 이름으로 약시 치료에 대한 진료지침을 꾸준히 보고하고 있

다<ref>Repka MX et al; PEDIG. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. ''Arch Ophthalmol''. 2003 May;121(5):603-11. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12742836/ 연결]</ref><ref>Holmes JM et al; PEDIG. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003 Nov;110(11):2075-87. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14597512/ 연결]</ref>. 그러나 PEDIG에 의한 ATS에서의 진료지침은 실제 국내 약시 환아들에 곧바로 적용하기에는 다소 무리가 있으며, 국내 실정에 맞는 진료지침이 없어 실제 임상에서 많은 안과 의사들이 저마다 다른 치료 기준을 세워 치료에 임하고 있다.

=== 안경 교정 ===

굴절 이상을 동반하는 경우 정확한 안경 검사 후에 적절한 도수의 안경을 착용하도록 한다. 특히 약시안의 안경 도수는 치료를 시작할 때 반응을 보이지 않더라도 반복적으로 타각적 굴절 검사를 하여 이에 따라 처방해야 한다. 굴절 부등 약시에서는 단독으로 안경 교정만 해도 시력 호전을 기대할 수 있으나 약시가 지속되는 경우는 가림 치료를 추가하는 것이 더 효과적이다. 적어도 16주 동안 안경을 착용한 후 가림 치료를 시행한 연구가 있으나 가림 치료 전에 안경을 얼마동안 착용해야 하는지에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다.

=== [[아트로핀 처벌 치료]] ===