갑상샘 눈병증/치료: 두 판 사이의 차이
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일반적으로 알려져 있는 부작용으로는 체중 증가, 쿠싱 증후군과 연관된 지방의 재분포 등이 있으며, 혈당 증가, 혈압 상승, 간 손상, 불면, 감정 변화, 심계 항진, 피부 발진 등도 비교적 흔한 부작용으로 알려져 있다. 골다공증 혹은 골절과 고관절의 무혈성 괴사의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 소화기 궤양 및 출혈도 보고된 바 있고 감염에 대한 취약성이 증가될 수 있다. | 일반적으로 알려져 있는 부작용으로는 체중 증가, 쿠싱 증후군과 연관된 지방의 재분포 등이 있으며, 혈당 증가, 혈압 상승, 간 손상, 불면, 감정 변화, 심계 항진, 피부 발진 등도 비교적 흔한 부작용으로 알려져 있다. 골다공증 혹은 골절과 고관절의 무혈성 괴사의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 소화기 궤양 및 출혈도 보고된 바 있고 감염에 대한 취약성이 증가될 수 있다. | ||
=== 정맥 투여 === | === 정맥 투여 === | ||
메틸프레드니솔론 500 | * 메틸프레드니솔론 500 mg 을 1주에 1번씩 6주 동안 주사한 이후, 250 mg 으로 감량하여 1주에 1번씩 6주 동안 투여하는 방법 | ||
이 가장 보편적이다. 그 외 | |||
* 메틸프레드니솔론을 하루에 1000 mg 씩 3일간 정맥 주사 후 경구 투여로 감량하거나 | |||
* 한번에 15 mg/kg 의 용량으로 3일에 격일 간격으로 2번 주사한 후 이것을 4회 반복하는 방법 | |||
* 첫 1주에 1000 mg 을 3번 투여하고 4~6주 경과 관찰 후 이것을 3~6회 반복하는 방법 | |||
등의 여러 가지 방법들이 시행되고 있다. | |||
경구 투여에 비하여 정맥 주사가 더 빨리 효과가 나타나고 부작용도 적다고 알려져 있으며, 특히 급성으로 심한 염증과 울혈을 동반하는 '악성 안구 돌출'에 효과적이다. 고농도 스테로이드 주사 투여 중에는 특히 심혈관계 합병증이 나 간기능 이상 및 간부전이 오는 것을 주의해야 하며, 총 투여량이 8g이 넘지 않도록 한다. 그리고 최근의 바이러스성 간염, 심각한 간기능 이상, 중증의 심혈관계 질환, 조절되지 않는 고혈압을 가진 환자에서는 스테로이드 정맥 투여를 금기하여야 한다. | 경구 투여에 비하여 정맥 주사가 더 빨리 효과가 나타나고 부작용도 적다고 알려져 있으며, 특히 급성으로 심한 염증과 울혈을 동반하는 '악성 안구 돌출'에 효과적이다. 고농도 스테로이드 주사 투여 중에는 특히 심혈관계 합병증이 나 간기능 이상 및 간부전이 오는 것을 주의해야 하며, 총 투여량이 8g이 넘지 않도록 한다. 그리고 최근의 바이러스성 간염, 심각한 간기능 이상, 중증의 심혈관계 질환, 조절되지 않는 고혈압을 가진 환자에서는 스테로이드 정맥 투여를 금기하여야 한다. | ||
=== 경구 투여 === | === 경구 투여 === | ||
하루 60~100 mg 의 프레드니솔론으로 시작하여 2~4주간 유지 후 4~6개월 동안 서서히 감량한다 (5~10 mg/주). 대개 투여 후 48시간부터 급성기 증상 (결막 부종, 안와 부종) 이 호전되기 시작한다. 또한 감랑을 할 때 활동기로 재발할 가능성이 있어 장기 치료제로서는 부적합하고 일정 기간만 써야 하는 단점이 있다. | 하루 60~100 mg 의 프레드니솔론으로 시작하여 2~4주간 유지 후 4~6개월 동안 서서히 감량한다 (5~10 mg/주). 대개 투여 후 48시간부터 급성기 증상 (결막 부종, 안와 부종) 이 호전되기 시작한다. 또한 감랑을 할 때 활동기로 재발할 가능성이 있어 장기 치료제로서는 부적합하고 일정 기간만 써야 하는 단점이 있다. | ||
== 방사선 치료 == | |||
방사선 치료는 비특이적 항염증 작용과 안와 내 T림프구 및 섬유모세포에 대한 작용으로 그 효과가 나타나는 것으로 생각되며, 약물 치료에 반응이 없거나 여러 번 재발한 경우, 부작용으로 스테로이드를 사용할 수 없는 경우에 고려할 수 있다. 활동기의 염증으로 인한 부종 감소에는 효과적이나 만성 안구 돌출이나 섬유화가 일어난 제한 사시 및 눈운동 장애의 경우에는 효과가 없다. 방사선 치료와 스테로이드의 효과에 대한 비교는 보고자에 따라 상이하여 어떤 방법이 더 우월하다고 할 수는 없으나, 두 치료의 병행이 각각의 단독 치료에 비하여 높은 효과를 보이는 것으로 생각되고 있다. 병행 치료를 시행할 때는 스테로이드의 빠르고 단기적인 효과와 방사선 치료의 느리지만 지속적인 효과를 같이 볼 수 있는 장점이 있다. 특히 급성기의 눈운동 장애로 인한 복시가 있는 활동기의 환자에서는 스테로이드 주사와 방사선 치료 병행을 고려할 수 있다. | |||
일반적으로 방사선 조사 범위는 백내장의 발생 가능성을 최소화하기 위하여 수정체 후방으로부터 전체 외안근을 포함하여 진총건륜과 위안와틈새까지 이르게 되며, 조사량은 다양하게 시도될 수 있으나 2주간 10회에 걸쳐 총 2,000 cGy 의 조사를 시행할 수 있다. 치료 이후 처음에는 부종이 악화될 수도 있으며, 대개 6주 이후 반응이 서서히 나타나기 시작하여 4개월 경에 최대 효과가 나타난다. | |||
부작용으로는 일시적인 TAO의 악화, 안구 건조증, 백내장, [[방사선 망막병증]] 및 [[방사선 시신경병증|시신경병증]], 이차 두경부 악성 종양의 발생 가능성 등이 있으나 2,000 cGy 의 용량은 저용량이므로 심각한 합병증이 일어날 가능성은 매우 적다. 그러나 소아 환자, [[당뇨 망막병증]] 환자, 심한 고혈압 환자에서는 시행하지 않는 것이 좋다. | |||
== 면역 억제제 == | |||
스테로이드에 잘 반응하지 않는 환자나, 당뇨 환자에서 사용을 고려해 볼 수 있다. TAO의 주 병리 기전이 자가 면역이므로 이에 대하여 여러 가지 면역 억제제가 시도되고 있으며 대표적으로 | |||
* mycophenolate mofetil : 단독으로 사용할 때보다 정맥용 스테로이드와 병합 시 효과가 있다. | |||
* cyclosporin, azathioprine : 경구 스테로이드와 병합 치료를 하면 치료 상승, 유지 효과가 있어서 스테로이드 투여량을 줄일 수 있다. | |||
* methotrexate | |||
* cyclophosphamide | |||
등이 대표적이다. 단독으로 면역 억제제를 사용하는 것은 스테로이드에 비하여 효과가 적은 것으로 알려져 있으며, 경구 스테로이드와 병합 시 스테로이드 투여량을 감소시킬 수 있다. | |||
== 스테로이드 국소 주사 == | |||
스테로이드의 안와 내 국소 투여는 [[트리암시놀론]]이 사용되는데, 보고자에 따라 상이한 결과를 보이지만 일반적으로 전신 투여에 비하여 효과가 적은 것으로 알려져 있다. 정해진 용량이나 투여 기간 등은 없지만 피부 탈색, 각공막 혹은 결막 융해, 색전, 안압 증가, 안구 천공 등의 합병증 을 유의한다면, 전신 투여에 제한이 있는 환자들을 대상으로 시도할 수 있을 것으로 생각한다. 하지만 이미 심각한 수준의 안와 내 압력 증가가 있는 경우에서는 국소 주사로 인하여 압력을 더 증가시킬 수 있으며 이로 인한 압박 시신경병증의 악화의 가능성도 있을 수 있다. 윗눈꺼풀 뒤당김의 치료에 [[트리암시놀론]] 국소 주사를 피부 혹은 결막 경유로 시행한다. 윗눈꺼풀 뒤당김의 활동기와 비활동기에 치료할 수 있으나, TAO 유병 기간이 6개월 미만인 경우 더욱 효과가 좋았다는 보고가 있다. 그리고 비활동성의 만성기에는 윗눈꺼풀 뒤당김에는 효과가 적고, 효과의 지속을 위해 반복적인 주사가 필요한 경우가 많으며, 이로 인해 안압 상승 등의 부작용이 나타날 우려가 있다. | |||
== 필러 주입 == | |||
눈꺼풀 뒤당김의 확실한 치료는 수술적 치료이지만 염증기가 끝난 시기까지, 길게는 2년 이상 기다려야 한다는 단점이 있다. 그 기간 동안 환자들은 안구 자극감과 외관상의 문제를 호소하게 된 다. 그래서 필러 주입은 수술적 치료를 원하지 않거나, 수술 후 발생한 부족한 부분을 간단하면서 비침습적인 방법으로 교정할 수 있다. 주로 히알루론산 제재가 사용되며 결막하 또는 피부 경유 로 주사할 수 있다. 윗눈꺼풀에서는 눈꺼풀 올림근과 뭘러근 사이의 평면에 주사하여 눈꺼풀 길이를 신장시키고 눈꺼풀 올림근에 부하를 실어 기계적으로 낮추는 효과를 나타나게 한다. 아랫눈꺼풀에서는 아랫눈꺼풀 당김기를 신장시키거나 안와 사이막 층에 주사하여 안와 사이막의 신장과 강화를 유도한다. 활동기와 비활동기의 TAO의 눈꺼풀 뒤당김의 치료로 이용되며, 활동기 때 필러를 주입하는 것이 비활동기보다 더욱 오랫동안 유지한다는 보고가 있다. 눈꺼풀 내림 효과를 유지하기 위해서는 1~2년 마다 반복적인 필러 주입술이 필요할 수 있다. | |||
== [[보툴리눔 독소]] 주사 == | |||
[[보툴리눔 독소]]는 눈꺼풀 올림근에 작용하여 윗눈꺼풀 뒤당김의 치료로 사용된다. 피부 경유 혹은 결막 경유로 주입할 수 있다. 대부분 결막 경유로 윗눈꺼풀판 경계 부위에 독소를 주입하며, 눈꺼풀 뒤당김 정도에 따라서 2.5~10 단위를 주입한다. 추후 반복 주사를 시행할 수도 있고 합병증으로는 일시적인 눈꺼풀 처짐 및 복시가 발생할 수 있다. 눈꺼풀 하강 효과는 1~40개월까지 다양하게 보고되고 있다. 활동기와 비활동기 환자에 대한 주사는 여러 가지 보고가 있지만, 유병 기간이 짧고 CAS가 높을수록 주사 효과 지속 시간이 짧고 눈꺼풀 뒤당김의 교정량이 작은 것으로 보고된다. | |||
== 면역 조절제 == | |||
TAO의 발생 기전에 대한 여러 연구 결과에 따라 이에 대한 선택적인 치료 방법들이 시도되고 있다. | |||
* rituximab® : B세포의 CD20 길항제이며, 특히 스테로이드에 반응하지 않는 12개월 이내의 최근에 발생한 활동기 환자의 염증을 감소시키고 재발도 없어서 TAO 환자의 수술적 치료를 감소시켰다는 보고도 있지만, 약물을 투여하지 않았을 때와 별다른 차이가 없었다는 보고도 있다. | |||
* tocilizumab® (TCZ) : IL-6 길항제로, 현재 TAO에서의 사용은 허가 외 사용으로 이용해야 하는 약물로서 최근 스테로이드에 반응하지 않는 환자에서 사용한 토실리주맙 주사 (TCZ-IV) 가 환자의 임상 증상과 염증을 호전시키는 데 효과가 있었다는 보고가 있다<ref>Perez-Moreiras JV et al; TCZ in Graves Orbitopathy Study Group. Efficacy of TCZ in Patients with Moderate-to-Severe Corticosteroid-Resistant Graves Orbitopathy : RCT. ''AJO''. 2018 Nov;195:181-190. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30081019/ 연결]</ref>. 피하 토실리주맙 (TCZ-SC) 의 경우 한 건의 증례 보고에서 병의 활성도와 안구 돌출을 감소시키는데 효과적이었다는 보고가 있다<ref>Copperman T et al. TCZ-SC for TED : Simplified Dosing and Delivery. ''Ophthalmic Plast Reconstr Surg''. 2019 May/Jun;35(3):e64-e66. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30865069/ 연결]</ref>. 이 연구에서 저자들은 162mg을 2주 간격으로 4회 주사하여 염증, 눈운동 제한, 그리고 안구 돌출이 호전되었다고 보고하였다. | |||
* anakinra® : IL-1 길항제 | |||
* etanercept®, adalimumab®, infliximab® : TNF-α 길항제 | |||
* teprotumumab® : 안와 섬유모세포와 림프구에서 과발현되는 IGF-1R의 억제 항체로 작용한다. 처음으로 2020년 미국 FDA 승인을 받은 약제로 활동기의 중등도 이상의 TAO 환자에서 안구 돌출을 감소시키고 CAS를 낮추며, 주관적인 복시를 감소시켜 환자의 QoL 점수를 높인다고 보고가 되었다. 부작용으로는 근육 경련, 오심, 탈모, 설사, 청각 이상, 혈당 상승, 피로감 등이 있을 수 있다고 알려져 있으나 추후 장기간의 임상적 효과에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다. | |||
== somatostatin 유사체 == | == somatostatin 유사체 == | ||