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당뇨 망막병증

당뇨 망막병증 (diabetic retinopathy; DR)[1] 은 당뇨병 환자에서 지속적인 고혈당으로 인해 모세혈관에 손상이 생기고, 이로 인해 망막 전반에 허혈 손상이 일어나고, 신생혈관이 발생하여 실명으로 이어지는 대표적인 허혈 망막질환이다. 20세 이상의 성인의 시력을 손상시키는 가장 흔한 원인이다.

역학

유병률

당뇨병 환자수는 전 세계적으로 늘어나고 있으며 2045년 에는 7억 명에 이를 것으로 추정되고 있다[2]. DR은 당뇨병 환자에서 나타나는 미세혈관 합병증 중 하나로 20세 이상의 성인에서 시력 저하를 일으키는 가장 흔한 원인이다[3]. 당뇨망막병증이 노동인구에서 실명을 일으킨다는 점과 대부분의 DR로 인한 시력 장애가 조기 진단 및 적절한 치료를 통해 예방할 수 있다는 점에서 역학 및 발생기전에 대한 이해는 매우 중요하다.

유병률에 대해 초창기에 시행된 대규모 인구 기반 코호트 연구로 1980년대에 시행된 위스콘신 당뇨 망막병증 역학연구 (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, WESDR) 가 있다[4][5]. WESDR 은 당뇨병 환자에서 DR, DME, 실명 위험 DR의 유병률이 각각 50.3%, 5.1%, 10.0% 이라고 보고하였으며, DME와 연관 있는 인자로는 긴 당뇨병 유병 기간, 높은 당화 혈색소, 단백뇨가 있는 경우로 나타 났다[6].

현재까지 여러 나라에서 서로 다른 인종 및 인구 코호트 내 DR의 유병률을 보고하였으며, 그 결과 DR의 유병률은 참여 인종, 분석 방법 및 시기에 따라 15.8~50.3% 까지 다양하게 확인되었다.3,4.6-13 2012년도에 Meta-Analysis for Eye Disease Study Group 은 1980년부터 2008년까지 발표된 35개의 DR 인구 기반 코호트 연구를 메타 분석하여 22,896명의 당뇨병 환자에서 DR, DME, 실명 위험 DR의 유병률이 각각 34.6%, 6.8%, 10.2% 임을 보고하였다[7]. 이 연구에서 DR 및 실명 위험 DR의 유병률은 성별에 따른 차이가 없었으며 인종별로 살펴봤을 때 흑인에서 가장 높았고 아시아인에서 가장 낮았다. 1형 당뇨병에서는 당뇨병 유병 기간이 길고 당화 혈색소가 높은 경우에 유병률이 유의하게 높았다. 2008~2011년도 국민영양건강조사 자료를 분석한 국내 보고에 따르면 당뇨병이 있는 한국인의 DR, DME, 실명 위험 DR의 유병률은 각각 15.8%, 2.8%, 4.6% 로 다른 아시아 인종에 비해 낮았으며 중국인 27.9~43.1%[8], 싱가폴 내 말레이 및 인도인 30.4~35%[9], 도시 지역 인도인의 유병률 (18.0%)[10] 과 유사하였다.10-13

발생률

발생률을 살펴본 연구는 유병률 관련 연구에 비해 상대적으로 숫자가 적다. WESDR에서 추적 관찰 결과를 발표하였는데 4년 동안 DR과 DME의 발생률은 각각 34.4~59.0% 와 1.3~4.3% 였으며 2.3~10.5% 에서 PDR로 진행하였다[11][12]. 10년 추적 관찰 결과 DR과 DME의 발생률 은 각각 74% 와 13.9~25.4% 였으며 17%에서 PDR로 진행하였다[13][14]. 1형 당뇨병 환자가 2형 당뇨병 환자에 비해 DR 발생률 및 PDR로 진행할 가능성이 높았으며 DME는 당화 혈색소가 높고 초기 검진 당시 DR 중증도가 심할수록 발생률이 높았다[15].

지난 수십 년에 걸쳐 당뇨병 및 DR에 대한 이해도가 높아지고 치료법이 발달함에 따라 유병률과 발생률은 점차 감소 추세에 있다.23-25 WESDR 에서 1형 당뇨병 환자의 25년 추적 관찰 데이터를 분석 한 결과 마지막 13년 동안의 연간 PDR, CSME, 시각 장애 발생률 및 DR이 진행할 가능성 모두 초기 12년에 비해 감소한 것을 확인할 수 있었다[16]. Beaver Dam Eye Study 에서 같은 정도의 당뇨병 유병 기간 (10~14년) 을 가진 2형 당뇨병 환자의 DR 유병률을 진단 시기에 따라 비교해본 결과, 1985년 전, 1985~1989년, 1990~1994년, 1995~1999년에 각각 41.7%, 35.9%, 22.5%, 19.6%로 최근에 진단된 경우일수록 유병률이 점차 감소하였다[17]. 다만 이와 같은 DR 유병률의 감소 추세는 대부분 선진국에서 나온 자료이며 당뇨병 환자가 여러 국가에서 늘어나고 있고 개발도상국 내에서 DR의 위험인자인 고혈압 또한 증가 추세임을 감안하였을 때 전세계적으로 DR 환자의 절대 숫자는 증가할 것으로 예상된다.26-28

발생 기전

당뇨 망막병증/발생 기전

위험 인자

비록 약간의 논란이 있기는 하지만 만성적인 고혈당이 당뇨 망막병증을 일으키는 가장 중요한 위험 인자로 알려져 있다. 당뇨병의 유벙기간 이외에 당뇨 망막병증의 발생과 진행에 영향을 끼치는 요인으로는 만성 고혈당증, 고혈압, 임신, 사춘기, 신장 질환, 고지혈증 등이 있다. 사춘기의 영향은 이 시기에 일어나는 성장 호르몬 등의 현저한 호르몬 변화에 의한 것으로 생각된다.

분류

  • 비증식 당뇨 망막병증 (nonproliferative DMR; NPDR) : ETDRS 에서는 아래의 두 경우를 합쳐서 '비증식 당뇨 망막병증' 이라는 용어를 사용하였다.
    • 배경 당뇨 망막병증 (background diabetic retinopathy; BDR) : 미세혈관류, 망막 출혈, 경성 삼출물, 황반 부종 등이 관찰될 때
    • 전증식 당뇨 망막병증 (preproliferative diabetic retinopathy; PPDR) : 혈관 폐쇄가 더 진행되어 세동맥까지 포함된 경우로, 증식 당뇨 망막병증으로의 진행 가능성이 더 높아진다.
  • 증식 당뇨 망막병증 (proliferative DMR; PDR) : 광범위한 혈관 폐쇄에 따르는 허혈 상태가 오면, 이에 대한 반응으로 혈관 내피 세포의 증식이 일어나 신생 혈관을 만드는데, 이런 증식이 망막의 내경계막을 넘어 진행되는 경우를 '증식 당뇨 망막병증' 이라고 한다.

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Saeedi P et al; IDF Diabetes Atlas Committee. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107843. 연결
  3. ↑ Klein BE. Overview of epidemiologic studies of DR. Ophthalmic Epidemiol. 2007 Jul-Aug;14(4):179-83. 연결
  4. ↑ Klein R et al. The WESDR. II. Prevalence and risk of DR when age at diagnosis is less than 30y. Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):520-6. 연결
  5. ↑ Klein R et al. The WESDR. III. Prevalence and risk of DR when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):527-32. 연결
  6. ↑ Klein R et al. The WESDR. IV. DME. Ophthalmology. 1984 Dec;91(12):1464-74. 연결
  7. ↑ Yau JWet al; META-EYE Study Group. Global prevalence and major RFs of DR. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-64. 연결
  8. ↑ Xie XW et al. Prevalence and associated factors of DR. The Beijing Eye Study 2006. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Nov;246(11):1519-26. 연결
  9. ↑ Zheng Y et al. Prevalence and RFs of DR in migrant Indians in an urbanized society in Asia : the Singapore Indian eye study. Ophthalmology. 2012 Oct;119(10):2119-24. 연결
  10. ↑ Rema M et al. Prevalence of DR in urban India : the CURES eye study, I. IOVS. 2005 Jul;46(7):2328-33. 연결
  11. ↑ Klein R et al. The WESDR. IX. 4y incidence and progression of DR when age at diagnosis is less than 30y. Arch Ophthalmol. 1989 Feb;107(2):237-43. 연결
  12. ↑ Klein R et al. The WESDR. X. 4y incidence and progression of DR when age at diagnosis is 30 years or more. Arch Ophthalmol. 1989 Feb;107(2):244-9. 연결
  13. ↑ Klein R et al. The WESDR. XIV. 10y incidence and progression of DR. Arch Ophthalmol. 1994 Sep;112(9):1217-28. doi: 10.1001/archopht.1994.01090210105023. PMID: 7619101.
  14. ↑ Klein R et al. The WESDR. XV. The long-term incidence of ME. Ophthalmology. 1995 Jan;102(1):7-16. 연결
  15. ↑ Klein R et al. The WESDR. XI. The incidence of ME. Ophthalmology. 1989 Oct;96(10):1501-10. 연결
  16. ↑ Klein R. Are individuals with diabetes seeing better? : a long-term epidemiological perspective. Diabetes. 2010 Aug;59(8):1853-60. 연결
  17. ↑ Klein R et al. Is the prevalence of visual impairment rising or falling in the people with DM? It depends on who you study. JAMA Ophthalmol. 2013 Jul;131(7):948-50. 연결
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