갑상샘 눈병증/치료

갑상샘 눈병증/치료

갑상샘 기능 이상의 치료

환자가 내과에서 진료를 본적이 없다면, 반드시 내분비 내과에 의뢰를 해야 한다. 논란의 여지가 있지만 갑상샘 기능 항진증과 TAO에 대한 치료는 서로 독립적임을 아는 것이 중요하다. 갑상샘 기능 이상에 대한 치료는 갑상샘 그 자체에만 영향을 미치고 TAO를 유발하는 자가 면역 과정을 변화시키지는 못하는 것으로 생각된다. 그러므로 갑상샘 기능 항진증에 대한 전신적인 치료를 하여도 TAO 상태에 대해 큰 효과가 없을 수 있다. 그렇지만 갑상샘 기능 이상이 있으면 TAO가 진행한다는 보고도 있고, 특히 동반된 갑상샘 기능 항진증뿐만 아니라 갑상샘 기능 저하증도 치료해주는 것이 TAO 환자의 전반적인 치료에 중요하므로 반드시 교정해주는 것이 좋다. 갑상샘 기능 항진증은

• 항갑상샘 약제 (PTU, methimazole)
• 방사성 요오드 : 갑상샘이 파괴되면서 유리된 갑상샘 항체가 면역 반응을 증강시켜서 특히 흡연자에서 TAO가 악화될 수 있으므로 치료 중 혹은 치료 전 스테로이드의 투여를 고려할 수 있다.
• 갑상샘 절제술

등으로 치료한다.

보존 치료

대부분에서 큰 합병증 없이 좋아지므로 환자에게 병의 자연 경과를 설명해주고 안심시켜주는 것이 매우 중요하다. 경미한 TAO인 경우에는 건성안 증상이 대부분이므로, 인공눈물 안약을 자주 투여하고 잘 때에 인공눈물 연고를 사용하면 증상 완화에 도움이 된다. 최근에는 경도의 TAO 환자에서 경구용 셀레늄 100 ㎍ 을 2/d 6~12개월 복용했을 때 임상 활동도 점수 (CAS) 를 낮추고, 안와 연조직 부종을 감소시켜서 복용을 권유하기도 한다. 안구 돌출과 함께 잠잘 때 눈이 잘 감기지 않는 토끼눈이 있으면 눈꺼풀을 테이프로 붙이거나 물안경이나 moist chamber를 착용하 기도 하며, 잘 때 머리를 높이거나 얼음 찜질을 하면 부종을 줄일 수 있다. 복시에는 부착형 프레넬 (Fresnel) 프리즘이 효과적이며 눈부심에는 색안경을 쓴다. 최근에는 윗눈꺼풀 뒤당김의 치료를 수술 치료가 아닌 보톡스, 필러 혹은 트리암시놀론 국소 주사를 이용하기도 한다.

스테로이드

대표적인 면역 억제제인 스테로이드는 TAO의 활동기의 치료에 가장 널리 사용되고 있다. 작용 기전은 자세히 밝혀지지는 않았지만, TAO의 병리 기전과 연관된 것으로 알려진 여러 사이토카인과 림프구를 포함한 염증 세포, 그리고 안와 섬유모세포의 활성을 조절함으로써 이루어지는 것으로 생각되고 있다. 전체 환자의 약 2/3에서 스테로이드에 대한 치료 반응이 있는 것으로 알려져 있는데, 연조직 부종이나 최근에 발생한 외안근 침범, 시신경 압박에 대하여는 비교적 효과적이나, 안구 돌출이나 외안근 섬유화로 인한 눈운동 장애 및 복시에는 상대적으로 효과가 적은 것으로 알려져 있다.

일반적으로 알려져 있는 부작용으로는 체중 증가, 쿠싱 증후군과 연관된 지방의 재분포 등이 있으며, 혈당 증가, 혈압 상승, 간 손상, 불면, 감정 변화, 심계 항진, 피부 발진 등도 비교적 흔한 부작용으로 알려져 있다. 골다공증 혹은 골절과 고관절의 무혈성 괴사의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 소화기 궤양 및 출혈도 보고된 바 있고 감염에 대한 취약성이 증가될 수 있다.

정맥 투여

• 메틸프레드니솔론 500 mg 을 1주에 1번씩 6주 동안 주사한 이후, 250 mg 으로 감량하여 1주에 1번씩 6주 동안 투여하는 방법

이 가장 보편적이다. 그 외

• 메틸프레드니솔론을 하루에 1000 mg 씩 3일간 정맥 주사 후 경구 투여로 감량하거나
• 한번에 15 mg/kg 의 용량으로 3일에 격일 간격으로 2번 주사한 후 이것을 4회 반복하는 방법
• 첫 1주에 1000 mg 을 3번 투여하고 4~6주 경과 관찰 후 이것을 3~6회 반복하는 방법

등의 여러 가지 방법들이 시행되고 있다.

경구 투여에 비하여 정맥 주사가 더 빨리 효과가 나타나고 부작용도 적다고 알려져 있으며, 특히 급성으로 심한 염증과 울혈을 동반하는 '악성 안구 돌출'에 효과적이다. 고농도 스테로이드 주사 투여 중에는 특히 심혈관계 합병증이 나 간기능 이상 및 간부전이 오는 것을 주의해야 하며, 총 투여량이 8g이 넘지 않도록 한다. 그리고 최근의 바이러스성 간염, 심각한 간기능 이상, 중증의 심혈관계 질환, 조절되지 않는 고혈압을 가진 환자에서는 스테로이드 정맥 투여를 금기하여야 한다.

경구 투여

하루 60~100 mg 의 프레드니솔론으로 시작하여 2~4주간 유지 후 4~6개월 동안 서서히 감량한다 (5~10 mg/주). 대개 투여 후 48시간부터 급성기 증상 (결막 부종, 안와 부종) 이 호전되기 시작한다. 또한 감랑을 할 때 활동기로 재발할 가능성이 있어 장기 치료제로서는 부적합하고 일정 기간만 써야 하는 단점이 있다.

방사선 치료

방사선 치료는 비특이적 항염증 작용과 안와 내 T림프구 및 섬유모세포에 대한 작용으로 그 효과가 나타나는 것으로 생각되며, 약물 치료에 반응이 없거나 여러 번 재발한 경우, 부작용으로 스테로이드를 사용할 수 없는 경우에 고려할 수 있다. 활동기의 염증으로 인한 부종 감소에는 효과적이나 만성 안구 돌출이나 섬유화가 일어난 제한 사시 및 눈운동 장애의 경우에는 효과가 없다. 방사선 치료와 스테로이드의 효과에 대한 비교는 보고자에 따라 상이하여 어떤 방법이 더 우월하다고 할 수는 없으나, 두 치료의 병행이 각각의 단독 치료에 비하여 높은 효과를 보이는 것으로 생각되고 있다. 병행 치료를 시행할 때는 스테로이드의 빠르고 단기적인 효과와 방사선 치료의 느리지만 지속적인 효과를 같이 볼 수 있는 장점이 있다. 특히 급성기의 눈운동 장애로 인한 복시가 있는 활동기의 환자에서는 스테로이드 주사와 방사선 치료 병행을 고려할 수 있다.

일반적으로 방사선 조사 범위는 백내장의 발생 가능성을 최소화하기 위하여 수정체 후방으로부터 전체 외안근을 포함하여 진총건륜과 위안와틈새까지 이르게 되며, 조사량은 다양하게 시도될 수 있으나 2주간 10회에 걸쳐 총 2,000 cGy 의 조사를 시행할 수 있다. 치료 이후 처음에는 부종이 악화될 수도 있으며, 대개 6주 이후 반응이 서서히 나타나기 시작하여 4개월 경에 최대 효과가 나타난다.

부작용으로는 일시적인 TAO의 악화, 안구 건조증, 백내장, 방사선 망막병증 및 시신경병증, 이차 두경부 악성 종양의 발생 가능성 등이 있으나 2,000 cGy 의 용량은 저용량이므로 심각한 합병증이 일어날 가능성은 매우 적다. 그러나 소아 환자, 당뇨 망막병증 환자, 심한 고혈압 환자에서는 시행하지 않는 것이 좋다.

면역 억제제

스테로이드에 잘 반응하지 않는 환자나, 당뇨 환자에서 사용을 고려해 볼 수 있다. TAO의 주 병리 기전이 자가 면역이므로 이에 대하여 여러 가지 면역 억제제가 시도되고 있으며 대표적으로

• mycophenolate mofetil : 단독으로 사용할 때보다 정맥용 스테로이드와 병합 시 효과가 있다.
• cyclosporin, azathioprine : 경구 스테로이드와 병합 치료를 하면 치료 상승, 유지 효과가 있어서 스테로이드 투여량을 줄일 수 있다.
• methotrexate
• cyclophosphamide

등이 대표적이다. 단독으로 면역 억제제를 사용하는 것은 스테로이드에 비하여 효과가 적은 것으로 알려져 있으며, 경구 스테로이드와 병합 시 스테로이드 투여량을 감소시킬 수 있다.

스테로이드 국소 주사

스테로이드의 안와 내 국소 투여는 트리암시놀론이 사용되는데, 보고자에 따라 상이한 결과를 보이지만 일반적으로 전신 투여에 비하여 효과가 적은 것으로 알려져 있다. 정해진 용량이나 투여 기간 등은 없지만 피부 탈색, 각공막 혹은 결막 융해, 색전, 안압 증가, 안구 천공 등의 합병증 을 유의한다면, 전신 투여에 제한이 있는 환자들을 대상으로 시도할 수 있을 것으로 생각한다. 하지만 이미 심각한 수준의 안와 내 압력 증가가 있는 경우에서는 국소 주사로 인하여 압력을 더 증가시킬 수 있으며 이로 인한 압박 시신경병증의 악화의 가능성도 있을 수 있다. 윗눈꺼풀 뒤당김의 치료에 트리암시놀론 국소 주사를 피부 혹은 결막 경유로 시행한다. 윗눈꺼풀 뒤당김의 활동기와 비활동기에 치료할 수 있으나, TAO 유병 기간이 6개월 미만인 경우 더욱 효과가 좋았다는 보고가 있다. 그리고 비활동성의 만성기에는 윗눈꺼풀 뒤당김에는 효과가 적고, 효과의 지속을 위해 반복적인 주사가 필요한 경우가 많으며, 이로 인해 안압 상승 등의 부작용이 나타날 우려가 있다.

필러 주입

눈꺼풀 뒤당김의 확실한 치료는 수술적 치료이지만 염증기가 끝난 시기까지, 길게는 2년 이상 기다려야 한다는 단점이 있다. 그 기간 동안 환자들은 안구 자극감과 외관상의 문제를 호소하게 된 다. 그래서 필러 주입은 수술적 치료를 원하지 않거나, 수술 후 발생한 부족한 부분을 간단하면서 비침습적인 방법으로 교정할 수 있다. 주로 히알루론산 제재가 사용되며 결막하 또는 피부 경유 로 주사할 수 있다. 윗눈꺼풀에서는 눈꺼풀 올림근과 뭘러근 사이의 평면에 주사하여 눈꺼풀 길이를 신장시키고 눈꺼풀 올림근에 부하를 실어 기계적으로 낮추는 효과를 나타나게 한다. 아랫눈꺼풀에서는 아랫눈꺼풀 당김기를 신장시키거나 안와 사이막 층에 주사하여 안와 사이막의 신장과 강화를 유도한다. 활동기와 비활동기의 TAO의 눈꺼풀 뒤당김의 치료로 이용되며, 활동기 때 필러를 주입하는 것이 비활동기보다 더욱 오랫동안 유지한다는 보고가 있다. 눈꺼풀 내림 효과를 유지하기 위해서는 1~2년 마다 반복적인 필러 주입술이 필요할 수 있다.

보툴리눔 독소 주사

보툴리눔 독소는 눈꺼풀 올림근에 작용하여 윗눈꺼풀 뒤당김의 치료로 사용된다. 피부 경유 혹은 결막 경유로 주입할 수 있다. 대부분 결막 경유로 윗눈꺼풀판 경계 부위에 독소를 주입하며, 눈꺼풀 뒤당김 정도에 따라서 2.5~10 단위를 주입한다. 추후 반복 주사를 시행할 수도 있고 합병증으로는 일시적인 눈꺼풀 처짐 및 복시가 발생할 수 있다. 눈꺼풀 하강 효과는 1~40개월까지 다양하게 보고되고 있다. 활동기와 비활동기 환자에 대한 주사는 여러 가지 보고가 있지만, 유병 기간이 짧고 CAS가 높을수록 주사 효과 지속 시간이 짧고 눈꺼풀 뒤당김의 교정량이 작은 것으로 보고된다.

면역 조절제

TAO의 발생 기전에 대한 여러 연구 결과에 따라 이에 대한 선택적인 치료 방법들이 시도되고 있다.

• rituximab® : B세포의 CD20 길항제이며, 특히 스테로이드에 반응하지 않는 12개월 이내의 최근에 발생한 활동기 환자의 염증을 감소시키고 재발도 없어서 TAO 환자의 수술적 치료를 감소시켰다는 보고도 있지만, 약물을 투여하지 않았을 때와 별다른 차이가 없었다는 보고도 있다.
• tocilizumab® (TCZ) : IL-6 길항제로, 현재 TAO에서의 사용은 허가 외 사용으로 이용해야 하는 약물로서 최근 스테로이드에 반응하지 않는 환자에서 사용한 토실리주맙 주사 (TCZ-IV) 가 환자의 임상 증상과 염증을 호전시키는 데 효과가 있었다는 보고가 있다. 피하 토실리주맙 (TCZ-SC) 의 경우 한 건의 증례 보고에서 병의 활성도와 안구 돌출을 감소시키는데 효과적이었다는 보고가 있다. 이 연구에서 저자들은 162mg을 2주 간격으로 4회 주사하여 염증, 눈운동 제한, 그리고 안구 돌출이 호전되었다고 보고하였다.
• anakinra® : IL-1 길항제
• etanercept®, adalimumab®, infliximab® : TNF-α 길항제
• teprotumumab® : 안와 섬유모세포와 림프구에서 과발현되는 IGF-1R의 억제 항체로 작용한다. 처음으로 2020년 미국 FDA 승인을 받은 약제로 활동기의 중등도 이상의 TAO 환자에서 안구 돌출을 감소시키고 CAS를 낮추며, 주관적인 복시를 감소시켜 환자의 QoL 점수를 높인다고 보고가 되었다. 부작용으로는 근육 경련, 오심, 탈모, 설사, 청각 이상, 혈당 상승, 피로감 등이 있을 수 있다고 알려져 있으나 추후 장기간의 임상적 효과에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.

somatostatin 유사체

Neuroendocrine 기원의 세포나 단핵구 (림프구) 에 존재하는 somatostatin 수용체를 이용한 방법이 시도되고 있다.

• octreotide : TAO 환자에서 단핵구 안와에 침윤하므로, octreotide를 주사하면 효과적 일 수 있으나 작용 시간이 짧아서 하루에도 여러 번 주사해야 하는 단점이 있다.
• lanreotide (Somatuline®) : 작용시간이 길어서 2주에 1번 정도 주사하는데, 급성 염증기에만 효과가 있으며 가격이 너무 비싸고 효능이 확실하지 않아서 아직 많이 쓰이지는 않는다.

안와 감압술

안와 감압술의 적응증은 압박 시신경병증으로 인한 시력 감소, 노출 각막염, 심한 안구 돌출로 인해 얼굴의 모습이 심하게 변형된 경우 등이다. 수술 기법이 점차 발달함에 따라 근래에는 미용적인 목적으로도 많이 시술되고 있다.

압박 시신경병증을 가지고 있는 환자에서 수술의 목적은 안와첨 부위를 감압하여 시신경에 대한 압력을 완화하여 시력을 회복시키는데 있다. 시력과 안구 운동에는 이상이 없으나 안구 돌출이 심해서 수술을 받는 환자에서는 수술로 인한 안구 운동 장애 등의 합병증을 피하면서 눈이 적절하게 뒤로 들어가도록 해주어야 한다. 그러므로 환자에 맞는 적절한 수술 방법을 선택함으로써 가장 좋은 결과를 가져오도록 해야 한다.

심한 제한 눈운동 장애가 있는 경우, 혹은 안와에 섬유화가 심한 경우에는 수술 후 원하는 만큼 감압술의 효과가 나타나지 않고 안구 하방 편위나 심한 눈운동 장애의 합병증이 생기는 경우가 많 으므로, 이런 점을 미리 환자와 충분히 상의하고 수술 여부와 방법을 결정하는 것이 좋다. 수술 전에 안와 CT를 촬영하여 해부학적 변이나 코곁굴 질환이 없는지를 알아보아야 한다.

안와 감압술은 보통 하벽과 내벽의 감압술 이 많이 사용되고 있으나 안와 외벽의 감압술이 복시와 안구 위치 이상과 같은 합병증이 적게 발생한다고 하여 점차 시행이 늘고 있으며, 최근에는 내 벽과 깊은 외벽을 함께 제거하는 균형 감압술을 하기도 한다.

하벽과 내벽 감압술

위턱굴 경유

위턱굴을 통한 수술 방법은 안과 의사메게는 해부학적으로 익숙하지 않은 수술 방법이라 처음에 수술을 익히기가 어려운 단점이 있다. 그러나 오래된 수술 방법으로 하벽과 내벽의 두 벽 감 압에 많이 사용되어 왔고 벌집굴을 좀 더 뒤까지 제거할 수 있으므로 안와첨 부위의 감압은 결막 구석을 절개하여 안와로 접근하는 방법보다 더 뒤까지 할 수 있는 장점이 있다. 그러나, 감압술을 시행한 환자의 1/3에서 복시가 새로 발생하고 수술 전에 있던 사시의 상당수에서 눈운동 장애가 악화되는 단점이 있어, 요즘은 잘 시행하지 않고 내시경을 이용한 코 경유법을 주로 시행한다.

지방 제거 감압술

아래 가쪽, 아래 안쪽, 또는 위 안쪽의 결막 구석에 절개를 하여 안구 뒤쪽의 지방을 제거하는 방법으로 단독으로 시술하기도 하지만 대개 뼈를 제거하는 감압술을 하면서 보조적으로 사용하는 경우가 많으며, 지방을 약 1 ml 제거할 때 눈이 0.7~1 mm 들어가는 정도로 계산을 하고 시행한다.

수술 후 처치

술 후에는 압박하지 말고 냉찜질을 처음 48시간 동안 시행한다. 그 후에는 부기를 가라앉히기 위해 더운 찜질을 하루 2번 정도 시행한다. 수술 후 하루 정도는 methylprednisolone을 250~500 mg 정맥 주사로 사용하고 그 후는 경구 스테로이드를 1~2 주일에 걸쳐서 줄이면서 사용하고, 예방적으로 항생제와 점막 수축제를 투여한다.

수술 결과, 합병증

감압술 이후 안구 돌출의 호전 정도는 술기에 따라 다양하기 때문에 직접적인 비교가 어려우나 하벽과 내벽 감압술을 동시에 하는 경우 약 4~5 mm의 안구 돌출 개선이 보고되었다. 외벽 감압술의 경우에는 약 2.3~4 mm까지 다양한 안구 돌출 개선 효과가 보고되었고 내벽 감압술과 동반 하여 시행하면 4~5.5 mm까지 안구 돌줄 호전이 보고된 바 있다.

• 안와 출혈 : 심하면 시력 손실 등을 유발할 수 있기 때문에 유의해야 하며 특히 수술 중 지방 제거를 하는 경우에는 앙극 지짐기 등을 이용하여 꼼꼼히 지혈해야 한다.
• 뇌척수액 누출 : 내벽 감압술중 이마-벌집 봉합 위쪽으로 들어가서 체판을 뚫거나 외벽 감압술중 경막을 천공하여 발생한다. 천공 부위가 작으면 bone wax나 조직 아교 (tissue glue), 안와 지방 등으로 막으면 누출이 멈추기도 하지만 누출이 지속되면 천공 부위 봉합이 필요할 수 있다.
• 복시 : 안와벽에 연결된 외안근 pulley가 손상 받거나 수술 후 유착으로 인해 발생한다. 안구 운동 제한이 있거나 활동기에 있는 TAO 환자를 수술하는 경우 더 자주 발생할 수 있다.

외안근 수술

TAO에서 외안근이 섬유화로 비탄력적으로 되면 제한 근병증이 생기고 복시가 발생한다. 사시각이 크지 않은 경우에는 프리즘을 사용할 수 있으며, 최근에 발생하여 근육의 수축이 진행되고 있다고 생각되는 경우 보툴리눔 독소 주사를 시행 할 수 있으나 이미 섬유화가 진행된 경우는 효과가 없고 수술을 해야 한다. 가장 흔히 침범되는 근육은 하직근과 내직근이므로 상전과 외전의 장애가 가장 흔하며 그 다음은 상직근, 외직근의 순서로 온다. 외안근에 대한 수술을 시행하기 전에 최소 6개월간은 병이 안정되어야 한다. 수술은 주로 수축된 근육의 후전술을 시행하며 절제술은 잘 시행하지 않는다.

수술 방법

1. 국소 마취로 할 수도 있지만 전신 마취로 시행 하면서 조정 봉합법 (adjustable suture technique) 을 시행하는 것이 좋다.
2. 강제 견인 검사 (forced duction test) 를 시행해서 섬유화가 진행되어 제한 사시를 일으키는 근육을 수술하게 되며 TAO에서 가장 흔히 시행하는 수술은 하직근의 후전술이다. 하직근을 노출시키기 위해 각막 가장자리의 결막을 열고 구석 바탕 결막판 (fornix-based conjunctival flap) 을 아래로 젖힌다.
3. Westcott 가위를 사용하여 테논낭을 박리하며 제어 인대 (check ligament), 근육간 사이막 (intermuscular septum) 을 잘 박리해야 술 후 외안근의 움직임이 좋고 아랫눈꺼풀의 뒤당김 이 적다.
4. Double-armed 6-0 vicryl 봉합으로 근육의 양 끝을 단단히 걸어두고, Westcott 가위를 이용 하여 안구로부터 하직근을 분리한 후，double-armed 6-0 vicryl 을 근육 부착부의 공막에 통과시킨 후 임시 매듭을 지어 걸어 놓는다.

눈꺼풀 수술

아랫눈꺼풀 뒤당김의 교정

대개 하직근의 섬유화로 인해 아래 눈꺼풀의 뒤당김이 TAO에서 발생하며 그 외에 호르몬 작용에 의한 교감 신경의 자극, 안구 돌출, 하직근 후전술 등도 아랫눈꺼풀 뒤당김을 일으키는 복합적인 원인들로 작용한다. 대개 각막과 결막 노출을 일으키는 중요한 요소는 아랫눈꺼풀 뒤당김 때문이며 이로 인해 안구 자극 증상이 생기고 눈물 흘림 증상이 생긴다. 아랫눈꺼풀 뒤당김이 심하지 않은 경우에는 아래눈꺼풀 당김기의 후전술을 시행할 수 있으나 2 mm 이상인 경우에는 대부분 spacer를 이용해야 한다. 지금까지 spacer로 이용 된 이식편으로는 자가 이식편으로 귀 연골, 코 연골 점막, 눈꺼풀판 결막, 경구개 점막 등이 있고, 동종 이식편으로 공막, 보존 대퇴근막, 무세포 진피 동종 이식편 등이 있다. 이중에 자가 이식편으로는 요즈음 자가 경구개 점막 이식편이 가장 흔히 쓰이고 동종 이식 편으로는 무세포 진피 동종 이식편이 주로쓰 인다. 경구개점막이식편은 눈꺼풀판과 형태，두 께，경도가 유사하여 아래눈꺼풀모양으로 만들 기 쉽고 점막표면은 수 주 지나면 비각질편평상피로 바■뀐다. 자가귀연골도 적당한 spacer 재료로 많이 쓰이지 만 너무 벗벗하여 밖으로 보일 수도 있고 점막이 없는 점이 단점이다. 최근에 많이 쓰이는 무세포 진피동종이식편은 눈꺼풀판과 형태，경도，유연성 등에서 유사하며，다루기 쉽고，흡수 및 수축이 적 고，염증 및 거부반응이 적으며，자가이식편을 얻 기 위한 수술이 필요없어 수술시간을 줄일 수 있 는 장점이 있다.

참고