갑상샘 눈병증: 두 판 사이의 차이
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다른 자가 면역 질환과 마찬가지로 TAO도 남자보다 여자에서 더 호발하나，중증 눈병증의 발생 위험은 남자에서 더 많은 것으로 알려져 있다. 가장 많이 발생하는 연령대는 남녀 모두 40대와 60대이며，진단받는 나이의 중간값은 약 43세로 보고되었고, 고연령에서 더 심한 임상 양상을 보이는 경향이 있다. 소아에서 TAO는 성인보다 적게 발생하며 대체로 성인에 비하여 심하지 않은 임상양상을 보인다. 인종의 경우는 보고마다 상이하여 현재까지는 의미 있는 역학적 차이는 밝혀지지 않았다. | 다른 자가 면역 질환과 마찬가지로 TAO도 남자보다 여자에서 더 호발하나，중증 눈병증의 발생 위험은 남자에서 더 많은 것으로 알려져 있다. 가장 많이 발생하는 연령대는 남녀 모두 40대와 60대이며，진단받는 나이의 중간값은 약 43세로 보고되었고, 고연령에서 더 심한 임상 양상을 보이는 경향이 있다. 소아에서 TAO는 성인보다 적게 발생하며 대체로 성인에 비하여 심하지 않은 임상양상을 보인다. 인종의 경우는 보고마다 상이하여 현재까지는 의미 있는 역학적 차이는 밝혀지지 않았다. | ||
== | == 병인 == | ||
그레이브스씨병의 주 기전은 자가 면역으로 알려져 있어, 갑상샘 자극 호르몬 수용체 (thyroid stimulating hormone receptor, TSHR) 에 대한 자가 항체가 생성되어 수용체에 결합하여 갑상샘 세포를 자극함으로써 갑상샘 항진을 유발하는 것이 주 기전으로 알려져 있다. TAO의 발생 기전은 명확히 밝혀지지는 않았으나, 갑상샘 기능 항진에 따르는 이차적인 변화라기보다는 자가 면역에 의한 안와 조직의 질환으로 이해되고 있다. | |||
TAO 환자의 특징적인 조직병리 소견은 림프구, 형질세포, 대식세포, 비만세포 등의 염증 세포가 외안근과 안와조직에 침윤되어 있는 것과, 친수성의 glycosaminoglycan인 히알루론산 (hyaluronic acid) 이 안와 지방 조직 내와 외안근 근섬유 사이에 축적되어 있는 것이다. 친수성의 히알루론산은 물을 끌어들여 외안근과 안와 조직의 부종을 유발하게 되고, 지방 조직 자체의 비대가 관찰되며, 병의 후기에는 콜라겐이 침착된 외안근의 섬유화가 관찰된다. | |||
심한 갑상샘 눈병증 환자에서 TSHR 항체의 수치가 높으며 이는 TAO의 임상 정도와 관련이 있는 것으로 보고되어, 면역 기전 중 체액 면역 기전이 관련됨을 뒷받침한다. 그리고, TAO 환자의 조직병리에서 외안근과 안와 조직에 염증세포들이 침윤되어 있는 소견은 세포 면역 기전이 관련됨을 시사하는데，갑상샘 항원에 대한 순환성 T림프구가 안와 조직에 침윤되면, 대식세포나 다른 항원 전달 세포 (Antigen presenting cell) 가 항체 단백의 항원 펩티드를 T림프구로 전달하여 활성화시켜 IL-1β (interleukin-1β), TNF-α (tumor necrosis factor-α) 등의 사이토카인을 분비하게 한다. | |||
이러한 과정에서 안와 결합 조직, 특히 안와 지방 조직 내와 외안근 주변에 분포하는 안와 섬유모세포가 주요 역할을 하는 것으로 생각되고 있다. 안와 섬유모세포는 그레이브스씨 병의 공통 항원인 TSHR를 발현하여 이에 대한 자가 항체의 공격 목표가 될 수 있다. TAO 환자에서는 이 수용체의 발현이 증가되어 있으며，발현 정도가 몸의 다른 부분에 위치하는 섬유모세포에 비하여 많은 것으로 알려져 있다. 또한，최근 연구들을 통해 인슐린 유사 성장인자 수용체 (insulin-like growth factor 1 receptor, IGF-1R) 가 TAO의 발병 기전에 관련되는 것으로 생각되고 있다. 그레이브스씨병 환자의 혈액 내에서 IGF-1R에 대한 자가 항체가 검출되며, TAO 환자의 안와 섬유모세포에서 IGF-1R의 발현이 증가되어 있고, IGF-1R는 TSHR와 구조적 및 기능적으로 연결되어 있음이 보고되어, 결과적으로 두 수용체에 대한 자가 항체로부터의 활성이 병리 기전에 기여하는 것으로 생각되고 있다. | |||
또한, 안와 섬유모세포는 CD40을 발현하여 T림프구와 비만세포의 CD154의 리간드 (ligand) 가 되어 세포간 상호작용을 증진시키며，IL-1β와 IL-16 등의 염증 관련 사이토카인과 PGHS-2 (prostaglandin endoperoxide H synthase-2) 및 PGE2 (prostaglandin E2) 를 생성한다. 그리고, IL-1β에 의해 안와 섬유모세포가 다량의 히알루론산을 생성할 수 있음으로부터, TAO 환자에서 안와 조직 부종의 원인으로 생각되는 히알루론산의 근원이 안와 섬유모세포로 생각되고 있다. | |||
안와 섬유모세포는 몸의 다른 위치의 섬유모세포와 달리 특정 자극에 의하여 근섬유모세포 (myofibroblast) 혹은 지방 세포로 분화할 수 있는데, CD90 (Thy-1) 의 발현 유무에 따른 안와 섬유모세포의 각 아형에서 각각의 분화가 일어나는 것으로 알려져 있다. 또한 TAO 환자의 안와 조직에서 골수기원 안와 섬유세포 (orbital fibrocyte) 의 존재 및 역할이 보고되어 발병 기전에 기여하는 것으로 생각되고 있다. 그 외에도 안와 섬유모세포는 IL-1 수용체，IL-4 수용체，GPCR (G-protein coupled receptor), TNF-α 수용체, PGE2 수용체 등을 발현함이 보고되었다. 이러한 분자생물학적 수준의 병리 기전에 대한 연구 결과들은 선택적 치료 방법의 개발에 이론적 배경이 되고 있다. | |||
결론적으로, 외안근은 초기 (급성기) 에는 히알루론산의 침착에 의하여 부종이 발생하며, 후기 (만성기) 에는 아교질의 침착으로 섬유화가 일어난다. 또한 제한된 안와 공간 내에서 안와 지방 조직의 비대가 발생하면, 정맥 울혈과 안와 압력이 증가되고 안와 부종이 악화된다. 이러한 TAO의 병리 기전은 체액 면역과 세포 면역을 포함한 자가 면역 반응에 의하여 일어나며，그 과정에서 안와 섬유모세포가 중요한 역할을 하는 것으로 생각되고 있다. | |||
== 위험 인자 == | == 위험 인자 == | ||
=== 흡연 === | === 흡연 === | ||
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1991년 Nunery 등은 제한성 근병증과 중심 20도 이내에서의 복시 유무에 따라 분류하였다. Nunery 등은 7년간 추적 관찰한 결과 처음 제 1형이던 것이 나중에 제 2형으로 진행하는 경우는 없었다고 하였다. 제 1형과 2형이 한 환자에서 어느 정도 섞여 있을 수도 있지만 두 가지를 구분하는 이유는 안와 감압술 전후에 시신경병증과 복시의 예후 평가와 스테로이드나 방사선 치료의 반응 정도를 예측하기 위함이다. 그러나, 이 분류 방법으로 병의 활동기를 판정하기에는 제한이 있다. | 1991년 Nunery 등은 제한성 근병증과 중심 20도 이내에서의 복시 유무에 따라 분류하였다. Nunery 등은 7년간 추적 관찰한 결과 처음 제 1형이던 것이 나중에 제 2형으로 진행하는 경우는 없었다고 하였다. 제 1형과 2형이 한 환자에서 어느 정도 섞여 있을 수도 있지만 두 가지를 구분하는 이유는 안와 감압술 전후에 시신경병증과 복시의 예후 평가와 스테로이드나 방사선 치료의 반응 정도를 예측하기 위함이다. 그러나, 이 분류 방법으로 병의 활동기를 판정하기에는 제한이 있다. | ||
==== 1형 (비침윤성) ==== | ==== 1형 (비침윤성) ==== | ||
근염과 제한성 근병증이 나타나지 않고 외안근의 움직임이 좋거나 정상인 경우이다. 일부 환자에서 가장자리를 볼 때 외에는 임상적으로 명백한 복시가 없다. 대부분 대칭적으로 안구 돌출이 나타나고 두눈의 차이가 심한 경우는 드물다. 눈꺼풀 뒤당김은 두 눈에 비대칭적으로 나타날 수 있으며, 압박 시신경병증은 안구 돌출이 심한 경우라도 일어나지 않는다. 임상 증상은 눈꺼풀 뒤당김과 안구 돌출에 의해 이차적으로 오는 노출 각막염과 상윤부 각결막염이다. 발생하는 나이는 | 근염과 제한성 근병증이 나타나지 않고 외안근의 움직임이 좋거나 정상인 경우이다. 일부 환자에서 가장자리를 볼 때 외에는 임상적으로 명백한 복시가 없다. 대부분 대칭적으로 안구 돌출이 나타나고 두눈의 차이가 심한 경우는 드물다. 눈꺼풀 뒤당김은 두 눈에 비대칭적으로 나타날 수 있으며, 압박 시신경병증은 안구 돌출이 심한 경우라도 일어나지 않는다. 임상 증상은 눈꺼풀 뒤당김과 안구 돌출에 의해 이차적으로 오는 노출 각막염과 상윤부 각결막염이다. 발생하는 나이는 10~68세로 평균 36세이며, 남녀비는 1:8.6으로 주로 젊은 여자에 잘 나타난다. | ||
==== 2형 (침윤성) ==== | ==== 2형 (침윤성) ==== | ||
제한 근병증으로 안구 운동 장애가 발생하여 정면 20˚ 이내에서 복시가 나타나는 경우이다. 안구 돌출이 두 눈 간 비대칭적으로 나타나는 것이 특징적이고 좀더 심하게 안구돌출이 나타난다. CT에서 외안근이 커지고，비대칭적이며，주로 하직근과 내직근이 침범된다. 눈증상으로는 노출 각막염, 상윤부 각결막염, 복시, 압박 시신경병증，안와 염증 등이 나타나며 1형보다 심한 양상을 보인다. | 제한 근병증으로 안구 운동 장애가 발생하여 정면 20˚ 이내에서 복시가 나타나는 경우이다. 안구 돌출이 두 눈 간 비대칭적으로 나타나는 것이 특징적이고 좀더 심하게 안구돌출이 나타난다. CT에서 외안근이 커지고，비대칭적이며，주로 하직근과 내직근이 침범된다. 눈증상으로는 노출 각막염, 상윤부 각결막염, 복시, 압박 시신경병증，안와 염증 등이 나타나며 1형보다 심한 양상을 보인다. | ||