갑상샘 눈병증

갑상샘 눈병증 (thyroid-associated ophthalmopathy; TAO) 은 자가 면역 기전에 의해 안와와 외안근을 포함하는 안와 내의 구조물들을 침범하여 눈꺼풀 뒤당김, 안구 돌출, 외안근 비대, 복시, 사시, 그리고 드물게 실명 등의 증상을 유발하는 질환이다.

안와에 영향을 미치는 가장 흔한 자가면역 질환 중의 하나로, 갑상선 기능 항진증과 주로 연관되어 발생하지만 하시모토 갑상샘염과 정상 갑상선 기능 상태일 때도 발생하는 것으로 알려져 있다. 1835년 Robert Graves에 의해, 그리고 1840년 von Basedow에 의해 갑상샘 질환과 연관된 눈 이상이 최초로 보고된 이후, 갑상샘 연관 눈병증(TAO), Graves 눈병증, 갑상샘 눈질환(TED) 등의 여러 이름으로 불리어 왔다.

역학

갑상샘 질환 환자의 약 25~50%에서 눈병증이 동반되는 것으로 알려져 있으며, 국내의 경우 갑상샘 기능 이상을 동반한 환자의 18.7%에서 눈병증을 동반하는 것으로 보고된 바 있다. TAO 환자의 80~90%는 진단 시 갑상샘 기능 항진증 상태이지만, 정상 갑상샘 기능이 6~18%, 그리고 기능 저하증의 경우도 4~10%를 차지하는 것으로 알려져 있다.

남자보다 여자에서 더 호발하나, 중증 눈병증의 발생 위험은 남자 환자에서 더 많은 것으로 알려져 있다. 가장 많이 발생하는 연령은 40대와 60대이며, 진단받는 나이의 중간값은 약 43세로 보고되었다. 인종의 경우, 동양인에서 서양인에 비해 높은 유병율과 낮은 중증도를 가지는 것으로 생각되고 있으나 체계적인 연구는 부족하다.

병태 생리

Graves병의 주 기전은 자가 면역으로 알려져 있어, 갑상샘 자극 호르몬 수용체(TSHR)에 대한 자가 항체가 생성되어 수용체에 결합하여 갑상샘 세포를 자극함으로써 갑상샘 항진을 유발하는 것이 주 기전으로 알려져 있다. 갑상샘 눈병증의 발생 기전은 명확히 밝혀지지는 않았으나, 갑상샘 기능 항진에 따르는 이차적인 변화라기 보다는 자가 면역에 의한 안와 조직의 질환으로 이해되고 있다. 심한 갑상샘 눈병증 환자에서 TSHR 항체의 수치가 높으며 이는 눈병즈의 임상 정도와 관련이 있는 것으로 보고되어, 면역 기전 중 체액 면역 기전이 관련됨을 뒷받침한다. 그리고, 환자의 조직 병리에서 외안근과 안와 조직에 염증 세포들이 침윤되어 있는 소견은 세포 면역 기전이 관련됨을 시사하는데, 갑상샘 항원에 대한 순환성 T림프구가 안와 조직에 침윤되면, 대식 세포나 다른 항원 전달 세포가 항체 단백의 항원 펩티드를 T림프구로 전달하여 활성화시켜 IL-1β, TNF-α 등의 cytokine을 분비하게 한다.

위험 인자

• 흡연 : 가장 중요한 환경 인자로서 그 자세한 기전은 밝혀지지 않았지만 여러 임상연구 결과, 흡연은 갑상샘 눈병증의 발생을 증가시키며, 기존의 눈병증을 악화시키고, 치료에 대한 반응을 저하시키며, 갑상샘에 대한 방사성 요오드 치료 후의 눈병증 악화와도 관련이 있는 것으로 보고되어 있다.

분류

1993년 Nunery 등은 제한성 근병증과 중심 20도 이내에서의 복시 유무에 따라 분류하였다.

• 1형 (비침윤성) : 근염과 제한성 근병증이 나타나지 않고 외안근의 움직임이 좋거나 정상인 경우이다. 일부 환자에서 가장자리를 볼 때 외에는 임상적으로 명백한 복시가 없다. 대부분 대칭적으로 안구 돌출이 나타나고 두눈의 차이가 심한 경우는 드물다. 눈꺼풀 뒤당김은 두 눈에 비대칭적으로 나타날 수 있으며, 압박 시신경병증은 안구 돌출이 심한 경우라도 일어나지 않는다. 임상 증상은 눈꺼풀 뒤당김과 안구 돌출에 의해 이차적으로 오는 노출 각막염과 상윤부 각결막염이다. 발생하는 나이는 10세부터 68세로 평균 36세이며, 남녀비는 1:8.6으로 주로 젊은 여자에 잘 나타난다.
• 2형 (침윤성) : 제1안위의 20˚ 이내에서 복시가 나타난다. 안구 돌출이 비대칭적으로 나타나는 것이 특징적이고 좀 더 심하게 안구 돌출이 나타난다. CT에서 외안근이 커지고, 비대칭적이며 주로 하직근과 내직근이 침범된다. 눈 증상으로는 노출 각막염, 상윤부 각결막염, 복시, 압박 시신경병증, 안와 염증 등이 나타나며 1형보다 심한 양상을 보인다. 남녀간의 발생 빈도는 1.5:1로 비슷하다. 발생하는 나이는 24세부터 74세, 평균 52세로 1형보다 좀 더 많다. 흡연은 특히 2형과 연관이 있어서, 흡연율은 1형, 2형, 정상인에서 각각 63, 83, 26%로 보고되고 있다.

조직 병리

림프구, 형질 세포, 대식 세포, 비만 세포 등의 염증 세포가 외안근과 안와 조직에 침윤되어 있는 것과, 친수성의 glycosaminoglycan인 hyaluronic acid가 안와 지방 조직 내와 외안근 섬유 사이에 축적되어 있는 것이다. 친수성의 hyaluronic acid는 물을 끌어들여 외안근과 안와 조직의 부종을 유발하게 되고, 지방 조직 자체의 비대가 관찰되며, 병의 후기에는 아교질이 침착된 외안근의 섬유화가 관찰된다.

치료

토실리주맙

현재 갑상샘 눈병증에서 토실리주맙의 사용은 허가 외 사용으로 이용해야 하는 약물로서 최근 스테로이드에 반응하지 않는 환자에서 사용한 토실리주맙 주사 (TCZ-IV) 가 환자의 임상 증상과 염증을 호전시키는 데 효과가 있었다는 보고가 있다. 피하 토실리주맙 (TCZ-SC) 의 경우 한 건의 증례 보고에서 병의 활성도와 안구 돌출을 감소시키는데 효과적이었다는 보고가 있다. 이 연구에서 저자들은 162mg을 2주 간격으로 4회 주사하여 염증, 안구운동 제한, 그리고 안구 돌출도가 호전되었다고 보고하였다.

참고