눈 중증 근무력증

눈 중증 근무력증 (ocular myasthenia gravis; OMG) 은 중증 근무력증의 증상이 눈에 국한된 경우로서 눈꺼풀 올림근, 눈둘레근, 외안근이 침범되어 눈꺼풀 처짐, 눈감기 약화, 복시가 나타난다. 눈운동 장애의 특징은 쉽게 피로하고 변하는 것이다.

병태 생리

근무력증에서 외안근이 잘 침범되는 이유로는

• 외안근은 사지 근육과 해부 및 생리적 차이가 있다. 80%는 판상 종말을 가진 단일신경 지배 수축 섬유이고, 20%는 포도상 종말을 가진 다발신경 지배 긴장 섬유인데 이 중 일부는 단일 판상 종말을 가진다. 단일신경 지배 수축 섬유는 빠른 수축 속도와 높은 발사 빈도에 작동하므로 피로에 더 약하다.
• 사지 근육과 달리 외안근은 경미한 쇠약도 증상으로 나타날 수 있다.
• 외안근은 사지 근육과 항원 성질이 다를 수 있다.

임상 소견

눈꺼풀 처짐과 눈운동 장애가 가장 대표적인 증상이다. 가장 중요한 증상은 근육 약화로서 운동에 쉽게 피로하며 떄에 따라 변한다. 눈꺼풀 처짐이 초기 증상으로 가장 많고, 그 다음 사시로 인한 복시가 있다. 90%에서 눈꺼풀 처짐과 복시가 같이 나타나고, 10%에서는 눈꺼풀 처짐만 나타난다. 비대칭적으로 올 수 있으며, 한 눈에만 올 수도 있다.

• 눈꺼풀 처짐
  • 위를 보면 계속 피로 : 두눈을 감고 2분간 쉬다가 정면을 보고 윗눈꺼풀 위치를 기록한다. 이후 천장 물체를 2분간 주시하거나 아니면 고개를 숙이고 방 끝에 있는 한 점을 주시한다. 이후 정면을 보고 윗눈꺼풀 위치를 비교하여 눈꺼풀이 심하게 처지면 근무력증을 시하한다.
  • 눈꺼풀 움찍 수축 (Cogan's lid twitch) : 아래로 5초간 보다가 빨리 정면을 주시하면 처진 눈꺼풀이 위로 치켜 떠진 후 다시 처진 위치로 돌아오면서 몇 번 '움찔 수축(twitch)'을 보인다.
  • 눈꺼풀 떨림 (hopping) : 위나 한쪽을 계속 보라고 하면 눈꺼풀이 짧게 떨린다.
  • 증상된 눈꺼풀 처짐 ('curtaining' 징후) : 눈꺼풀이 비대칭적으로 처진 경우 검사자가 더 처진 눈꺼풀을 들어올리면 눈꺼풀 올림근을 올리려는 흥분이 줄어 덜 처졌던 눈꺼풀이 처진다. 특징적이지는 않으나 호르너 증후군과 같은 진정한 한눈 눈꺼풀 처짐과 감별에 도움이 될 수 있다.
  • 눈꺼풀 뒤당김 : 한눈 눈꺼풀 처짐이 있는 경우 반대편 눈꺼풀 뒤당김이 있을 수 있다. 이 때는 아래를 보면 눈꺼풀 뒤당김이 없어져서 갑상샘 눈병증의 눈꺼풀 뒤당김과 구별된다.
• 복시 : 6번 뇌신경 마비처럼 보이는 경우가 가장 흔하고 그 외 3, 4번 뇌신경 마비, 핵간 안근 마비, 눈모음 장애, 수직 주시 장애, 주시 마비, 1과 1/2 눈근육 마비, 만성 진행성 외안근 마비 등 동공을 침범하지 않는 어떤 형태의 눈운동 장애와도 흡사할 수 있으므로 마비 사시를 볼 때 근무력증의 가능성을 생각해야 한다. 눈 근무력증에서 내직근, 하직근, 상사근이 더 자주 침범될 수 있다. 우리나라 눈 근무력증 어린이에서 사시는 수직 사시를 동반 또는 동반하지 않은 외사시가 많았고, 눈운동 이상은 상전 장애, 하전 장애, 외전 장애 순으로 관찰되었다.
• 눈둘레근 약화 : 눈을 꽉 감은 상태에서 검사자가 억지로 눈을 벌리면 저항이 적다. 눈을 감고 있으면 피로해져 실눈을 뜨게 되는 'peak 징후'를 보이거나 오후가 되면 아랫눈꺼풀이 늘어지는 '오후 눈꺼풀 겉말림(afternoon ectropion)'을 보이기도 한다.

전신 근무력증과 구분되는 특징

• 증상이 눈에 국한된다.
• 전신 근무력증은 여자에서 더 호발하나 눈 근무력증은 전신 근무력증보다 여자 비율이 낮거나 심지어는 남녀 발생비가 역전된다. Bartoccioni 등은 남녀비가 1.4:1로 남자에서 더 호발한다고 하였다.
• 헐쳥 acetylcholine 수용체 항체 양성 비율이 낮고 역가도 낮다.
• Tensilon® 검사, 반복 신경자극 검사, 단일섬유 근전도 검사 양성 비율이 낮다.
• 항콜린 약물보다 스테로이드에 더 치료 반응이 좋다.
• 전신 근무력증에 비해 가슴샘종 빈도가 낮다.

검사

콜린 에스터라제 억제제 투여 검사

전신 근무력증의 경우 88% 의 민감도와 97%의 특이도를 보이고, 눈 근무력증의 경우 92%의 민감도와 97%의 특이도를 보이는 것으로 알려졌다. 그러나 복시와 눈꺼풀처짐을 모두 보이는 눈 근무력증환자의 1/3에서 복시의 호전 없이 눈꺼풀처짐만 호전되며, 특히 유병기간이 긴 환자에서는 위음성률이 높아지는 경향을 보이므로 해석에 주의가 필요하다. 더욱이 약물 작용이 빠르고 지속시간이 짧은 Edrophonium을 국내에서는 더 이상 사용하기가 어려워 작용시간이 긴 Neostigmine을 사용하여야 하므로 검사 시간이 다소 길다. 그리고 약제의 부작용이 있을 수 있다는 단점이 있다. 무스카린 작용으로 인한 눈물, 침, 땀 등의 분비물 증가, 오심, 구토, 복통, 얼굴 홍조와 니코틴 작용으로 근육 연축과 신경-근 접합부의 과도한 억제가 발생하여 저혈압, 서맥, 심정지로 인한 사망과 같은 매우 드물지만 심각한 문제가 발생할 수 있어 주의를 요한다. 2 또한, 근무력증과 유사한 증상을 보이는 Eaton-Lambert syndrome, 보툴리즘(botulism), 선천성 종말판 아세틸콜린 수용체 결핍증, 길랑 바레 증후군, 근위축 측색 경화증 (amyoptrophic lateral sclerosis), 뇌줄기 신경아교종 (brainstem glioma) 과 같은 질환에서도 양성을 보일수 있으므로 주의하여야 한다.

• edrophonium (Tensilon®) 검사 : cholinesterase 억제제로서 가용 acetylcholine을 증가킨다. 정맥내 주사 30~60초 후 작용이 시작되며 5분 내에 효과가 없어진다. 근무력증 80~90%에서 양성이다. 눈운동 장애보다 눈꺼풀 처짐이 더 반응이 뚜렷하다. 눈운동 장애는 좋아지더라도 경미하게 좋아지고 매우 짧은 순간 지속된다. Tensilon® 검사는 방법이 조금씩 다를 수 있으나 보통 Tensilon® 10mg/ml와 atropine 0.5~1.0mg을 각각 다른 주사기에 준비한다. 처음에 실험적으로 Tensilon® 1~2mg을 정맥내 투여하고 저혈압, 서맥, 부정맥 등을 확인하고 이후 1분마다 1~2mg을 투여하여 눈꺼풀 처짐과 눈운동 변화를 살펴본다. 부작용으로는 서맥-부정맥, 실신, 호흡 장애, 발작, 구토, 일과성 허혈 발작 등이 있다.
• neostigmine (prostigmin®) 검사 : 역시 cholinesterase 억제제로서 근내주사 15분 후 효과가 나타나기 시작하여 대략 30분 후 효과가 가장 크므로 보통 30~45분 후 검사한다.

기타

• 반복 신경 자극 검사 (Jolly test) : 검사 방법에 따라 민감도 차이가 크며 근무력증의 90%, 눈 근무력증의 30~60%에서 양성이다.
• 단일 섬유 근전도 검사 : 단일 운동단위 내 근섬유 사이 활성화 시간이 차이나는 jitter와 1개 근섬유에서 신경-근 전달 차단을 보일 수 있다. 진단적 예민도가 가장 높은 검사로서 눈 근무력증에서 60~97%, 전신 근무력증에서 86~99%가 양성이나 검사자 기술과 피검자 협조에 따라 결과가 달라지며 근육 질환, 운동신경세포병, 신경병증에서도 양성을 보일 수 있다. 반복 신경 자극 검사가 정상일 때도 이상을 보일 수 있어 도움이 될 수 있다. 단일섬유 근전도 검사와 반복 신경 자극 검사의 이상은 근무력증의 심한 정도와 관련이 있다.
• 혈청 항 acetycholine 수용체 항체 검사 : 근무력증의 80~90%, 눈 근무력증의 30~50%에서 양성이고 어린이에서는 이보다 낮다. 반면 Eaton-Lambert 증후군, 운동신경세포병, 근무력증 친족, 근무력증이 없는 가슴샘종에서도 양성일 수 있다.
• 얼음 검사 : 증상이 추운 환경에서 호전되는 특징을 용한 것으로, 눈꺼풀 처짐이나 눈운동 장애가 있는 눈을 감고 눈꺼풀 위에 얼음을 2~5분간 올려 놓으면 눈꺼풀 처짐 (MRD1이 얼음 처치 전에 비해 2mm 이상 증가하면 양성으로 판정) 이나 눈운동 장애가 호전된다. 민감도와 특이도는 대략 89%와 100%이다. 양성과 음성 공산비는 각각 8.0과 0.1로 얼음 검사에서 한 번 양성을 보이면 근무력증으로 진단할 수 있다.
• 수면 검사, 휴식 검사 : 눈을 감고 휴식 후 눈꺼풀 처짐이 좋아지는지 검사한다. 얼음 검사보다 민감도가 낮다.
• 혈청 muscle-specific tyrosine kinase 항체 (MuSKAb) : 항 acetylcholine 수용체 항체가 음성인 경우 대략 40~70%에서 양성이라고 알려져 있으나 인종적 차이가 있고, 눈 근무력증에서는 양성률이 낮다.
• 항 striational 항체 : 가슴샘종이 있는 경우 80%, 없는 경우 30%에서 발견되나 특이성이 낮아 진단 가치가 낮다.

각 검사는 임상 양상과 검사 부위에 따라 진단적 예민도가 다르다. 어떤 검사가 민감도가 100%가 아니고, 특히 눈 근무력증은 양성률이 낮으므로 검사에서 음성이락 해서 눈 근무력증의 가능성을 완전히 배제할 수 없으며 의심되면 실험적 약물 투여도 생각해볼 수 있다.

감별 진단

• 만성 진행성 외안근 마비, 컨스-세이어 증후군
• 보툴리누스 중독
• 갑상샘 눈병증
• 길랑-바레 증후군
• Eaton-Lambert 증후군 : 눈근육부터 악화되지는 않고 팔보다 다리 근육 약화가 더 심한 것이 근무력증과 구별된다.
• 인두근이영양증
• 근위축성 측삭 경화증

약물 치료

• 항 cholinesterase 제제 : pyridostigmine, neostigmine 등으로 눈 근무력증에는 효과가 적다.
• 면역 억제제 : prednisolone, azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, tacrolimus, mycophenolate mofetil 등이다. 스테로이드나 azathioprine은 눈 근무력증이 전신적으로 되는 것을 75% 정도 경감한다고 알려져 있다. 눈 근무력증은 항 cholinesterase보다는 면역 억제제에 대한 반응이 더 좋다.

시술 및 수술적 치료

• 혈장 분리 교환술
• 가슴샘 제거술 : 눈 근무력증에서는 효과가 불확실하다.

예후

진단 당시 50%는 전신 증상 없이 눈만 침범되나 이들 중 50~80%는 대부분 2~3년 내 전신 중증 근무력증으로 이행한다. 2년 이상 눈에만 근무력증 증상이 국한되면 다른 곳으로 파급될 가능성이 적다. 15~20%는 눈 근무력증으로 남는다.

참고