당뇨 황반부종: 두 판 사이의 차이
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'''당뇨 | '''당뇨 황반부종 (diabetic macular edema; DME)'''{{망막}} 은 당뇨병 환자에서 황반 중심으로부터 1 유두지름 이내의 망막이 국소적으로 또는 미만성으로 두꺼워 진 경우를 의미한다. 활동기 연령에서 영구적인 중등도 시력상실을 일으키는 가장 흔한 원인이다. ETDRS에서는 황반 중심으로부터 1유두 지름(1,500㎛) 이내에 망막이 두꺼워져 있거나 분명한 경성 삼출물이 있을 때로 정의하였다. | ||
== 역학 == | == 역학 == | ||
위스컨신 [[당뇨 망막병증]] 역학 조사<ref>Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. DME. ''Ophthalmology''. 1984 Dec;91(12):1464-74. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6521986/ 연결]</ref>에 의하면 1형 당뇨병 환자의 20%, 2형 당뇨병 환자의 25%에서 10년의 추적 관찰 후 결국 당뇨 황반부종이 발생한다고 보고되었다. 증식 당뇨 망막병증 환자에서는 70~74%에서 황반부종이 발견된다. | |||
== 병태 생리 == | == 병태 생리 == | ||
만성 고혈당에 따른 미세 혈관이상 및 폐쇄가 주요한 병인이다. 이러한 미세 혈관이상 및 폐쇄에 의해서 발생한 망막 허혈은 이치적으로 망막 및 주변조직에서 다양한 성장인지를 분비하게 한다. 그 중에서도 혈관내피성장인자는 내측 혈액-망막 장벽의 폐쇄기능 손상을 초래하여 세포외간질액의 축적을 야기한다. 또한 당뇨황반 부종의 발생에는 외측 혈액-망막 장벽이 존재하는 밍막색소상피 의 이상도 관여한다. 이외에도 망막 모세혈관에서의 백혈구 정체 및 프로스타글란딘 혹은 인터류킨 -6 등을 매개로 한 염증 반응도 부종의 발생과 상관이 있다. 또 다른 기전으로서 유리제-황반 견인을 들 수가 었다. 즉, 딩뇨병 환자에서는 정상인과 달리 불완전 후유리체 빅리가 많고 유리체 섬유는수축되어 있으며 망막앞막의 발생 빈도도 높아서 유리체 황반견인의 양상으로 나타나며 이로 인한 황반부종의 발생도 있을 수 있다. | 만성 고혈당에 따른 미세 혈관이상 및 폐쇄가 주요한 병인이다. 이러한 미세 혈관이상 및 폐쇄에 의해서 발생한 망막 허혈은 이치적으로 망막 및 주변조직에서 다양한 성장인지를 분비하게 한다. 그 중에서도 혈관내피성장인자는 내측 혈액-망막 장벽의 폐쇄기능 손상을 초래하여 세포외간질액의 축적을 야기한다. 또한 당뇨황반 부종의 발생에는 외측 혈액-망막 장벽이 존재하는 밍막색소상피 의 이상도 관여한다. 이외에도 망막 모세혈관에서의 백혈구 정체 및 프로스타글란딘 혹은 인터류킨 -6 등을 매개로 한 염증 반응도 부종의 발생과 상관이 있다. 또 다른 기전으로서 유리제-황반 견인을 들 수가 었다. 즉, 딩뇨병 환자에서는 정상인과 달리 불완전 후유리체 빅리가 많고 유리체 섬유는수축되어 있으며 망막앞막의 발생 빈도도 높아서 유리체 황반견인의 양상으로 나타나며 이로 인한 황반부종의 발생도 있을 수 있다. | ||
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# 황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 경성 삼출물이 있으면서 그 바깥쪽에 두꺼워진 망막이 이어져 있을 때 | # 황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 경성 삼출물이 있으면서 그 바깥쪽에 두꺼워진 망막이 이어져 있을 때 | ||
# 황반 중심으로부터 1 유두 직경 이내에 1 유두 면적 이상 두꺼워진 망막이 걸쳐 있을 때 | # 황반 중심으로부터 1 유두 직경 이내에 1 유두 면적 이상 두꺼워진 망막이 걸쳐 있을 때 | ||
=== 단계 === | |||
후극부에 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하면, 다음과 같이 분류할 수 있다. | |||
* 가벼운 DME : 후극부에 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하지만 황반 중심에서 떨어져 있는 경우 | |||
* 중등도 DME : 황반 중심에 근접하여 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하지만 황반 중심을 포함하지 않는 경우 | |||
* 심한 DME : 황반 중심을 포함하는 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하는 경우 | |||
== 검사 및 진단 == | == 검사 및 진단 == | ||
* 세극등 : 입체시를 이용한 고배율의 안저 검사가 가장 기본적인 검사이다. 이를 위해 90 디옵터 렌즈 등의 비접촉성 렌즈 혹은 골드만 삼면경 등의 접촉성 렌즈가 필요하다. | * 세극등 : 입체시를 이용한 고배율의 안저 검사가 가장 기본적인 검사이다. 이를 위해 90 디옵터 렌즈 등의 비접촉성 렌즈 혹은 골드만 삼면경 등의 접촉성 렌즈가 필요하다. | ||
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미국의 DRCR.net 에서는 DME에서 [[국소 레이저]] 치료와 TA 유리체강내 주사 치료 간의 성적을 비교하였다. 국소 레이저 치료 군에서는 변형 ETDRS 방식의 레이저를 시행하였다. 그 결과로, 치료 후 4개월 시점에서는 TA 4mg 또는 1mg 주사군이 레이저 치료군에 비해 시력이 우수하였으나 16개월 이후부터는 성적이 역전되었고 치료 후 24개월째에도 국소 레이저 치료군의 시력이 더 우수하였따. 즉, TA 주사군이 백내장과 안압 상승의 합병증 발생이 잦고 2년 후에 불량한 시력 양상을 보여서, 국소 레이저 치료가 TA 주사보다 우월함을 알 수 있다. DRCR.net 연구에서의 국소 레이저 치료군의 치료 성적이 과거 ETDRS 국소 레이저 치료군의 치료 성적보다 일견 우수한 것처럼 보이지만 대상 환자의 기초 시력 등의 차이가 그 원인이다. | 미국의 DRCR.net 에서는 DME에서 [[국소 레이저]] 치료와 TA 유리체강내 주사 치료 간의 성적을 비교하였다. 국소 레이저 치료 군에서는 변형 ETDRS 방식의 레이저를 시행하였다. 그 결과로, 치료 후 4개월 시점에서는 TA 4mg 또는 1mg 주사군이 레이저 치료군에 비해 시력이 우수하였으나 16개월 이후부터는 성적이 역전되었고 치료 후 24개월째에도 국소 레이저 치료군의 시력이 더 우수하였따. 즉, TA 주사군이 백내장과 안압 상승의 합병증 발생이 잦고 2년 후에 불량한 시력 양상을 보여서, 국소 레이저 치료가 TA 주사보다 우월함을 알 수 있다. DRCR.net 연구에서의 국소 레이저 치료군의 치료 성적이 과거 ETDRS 국소 레이저 치료군의 치료 성적보다 일견 우수한 것처럼 보이지만 대상 환자의 기초 시력 등의 차이가 그 원인이다. | ||
== 유리체 절제술 == | == 유리체 절제술 == | ||
유리체-황반 견인이 관여된 증례에 대하여 효과가 있다. 유리체 견인이 뚜렷이 작용하지 않는 경우에 대해서도 효과가 있다는 주장에 대해서는 논란이 있다. 최근의 한 후향적 연구에 따르면 치료 1년 후에 시력 및 중심와 두께의 개선 효과는 [[국소 레이저]] 치료나 유리체강내 트리암시놀론 주사에 비하여 우수하였다고 한다. 섬모체로부터의 산소 공급 증가, 망막 혈관 수축, 견인력 제거, 혈관 투과 인자를 함유하는 후유리체막의 제거 등이 유리체 절제술 후의 호전과 관련이 있는 것으로 보인다 그러나 합병증의 빈도를 무시할 수 없기 때문에 뚜렷한 유리체-황반 견인 혹은 망막앞막을 동반하지 않은 경우에 유리체 절제술은 선별적으로 시행되어야 한다. | 유리체-황반 견인이 관여된 증례에 대하여 효과가 있다. 유리체 견인이 뚜렷이 작용하지 않는 경우에 대해서도 효과가 있다는 주장에 대해서는 논란이 있다<ref>Hwang S et al. 3-year outcomes of vitrectomy combined with intraoperative dexamethasone implantation for non-tractional refractory DME. ''Sci Rep''. 2021 Jan 14;11(1):1292. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33446712/ 연결]</ref>. 최근의 한 후향적 연구에 따르면 치료 1년 후에 시력 및 중심와 두께의 개선 효과는 [[국소 레이저]] 치료나 유리체강내 트리암시놀론 주사에 비하여 우수하였다고 한다. 섬모체로부터의 산소 공급 증가, 망막 혈관 수축, 견인력 제거, 혈관 투과 인자를 함유하는 후유리체막의 제거 등이 유리체 절제술 후의 호전과 관련이 있는 것으로 보인다<ref>Lewis H et al. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema a/w posterior hyaloidal traction. ''Ophthalmology''. 1992 May;99(5):753-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1594222/ 연결]</ref>. 그러나 합병증의 빈도를 무시할 수 없기 때문에 뚜렷한 유리체-황반 견인 혹은 망막앞막을 동반하지 않은 경우에 유리체 절제술은 선별적으로 시행되어야 한다. | ||
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