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세포 성분과 세포외 성분의 조성은 ERM의 발생 원인이 되는 동반된 안질환과 심한 정도 및 기간에 따라 달라질 수 있다. 예로서 RD에 관련된 ERM은 RPE 기원의 세포가 높은 비율을 차지하여 색소가 많은 형태를 띠는 것에 비하여 망막 허혈에 속발한 ERM은 혈관 기원의 세포가 풍부하다<ref>Oberstein SY et al. Cell proliferation in human ERM : characterization of cell types and correlation w disease condition and duration. ''Mol Vis''. 2011;17:1794-805. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21750605/ 연결]</ref><ref>Morino I et al. Variation in ERM components w clinical duration of the proliferative tissue. ''BJO''. 1990 Jul;74(7):393-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2378854/ 연결]</ref>. 그러나 이 세포들은 ERM의 성숙 중에 다른 기능과 형태를 가진 세포들로 형태학적 변화가 일어날 수 있어서 ERM을 일으키는 세포들의 기원을 정확히 확인하기는 쉽지 않다.
세포 성분과 세포외 성분의 조성은 ERM의 발생 원인이 되는 동반된 안질환과 심한 정도 및 기간에 따라 달라질 수 있다. 예로서 RD에 관련된 ERM은 RPE 기원의 세포가 높은 비율을 차지하여 색소가 많은 형태를 띠는 것에 비하여 망막 허혈에 속발한 ERM은 혈관 기원의 세포가 풍부하다<ref>Oberstein SY et al. Cell proliferation in human ERM : characterization of cell types and correlation w disease condition and duration. ''Mol Vis''. 2011;17:1794-805. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21750605/ 연결]</ref><ref>Morino I et al. Variation in ERM components w clinical duration of the proliferative tissue. ''BJO''. 1990 Jul;74(7):393-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2378854/ 연결]</ref>. 그러나 이 세포들은 ERM의 성숙 중에 다른 기능과 형태를 가진 세포들로 형태학적 변화가 일어날 수 있어서 ERM을 일으키는 세포들의 기원을 정확히 확인하기는 쉽지 않다.


특발성 ERM의 발병 기전은 아직 완전히 해명되어 있지 않으나 [[후유리체 박리|PVD]]가 중요한 역할을 한다. 특발성 ERM 환자의 약 70~90%에서 [[후유리체 박리|PVD]]가 동반되어 있다<ref>Wise GN. Clinical features of idiopathic preretinal macular fibrosis. Schoenberg Lecture. ''AJO''. 1975 Mar;79(3):349-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1121990/ 연결]</ref><ref>Sidd RJ et al. Idiopathic preretinal gliosis. ''AJO''. 1982 Jul;94(1):44-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7091281/ 연결]</ref><ref name=r8>Hirokawa H et al. Role of the vitreous in idiopathic preretinal macular fibrosis. ''AJO''. 1986 Feb 15;101(2):166-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3946531/ 연결]</ref>. [[후유리체 박리|PVD]]가 발생하는 과정에서 유리체-망막 견인으로 생긴 내경계막의 결손 부위를 통해 주로 뮐러 세포가 망막 표면으로 이주하고 각종 사이토카인에 의해 자극을 받아 증식하여 ERM을 형성하는 것으로 생각된다<ref name=r15 />. 또 다른 기전으로 [[후유리체 박리|PVD]]나 유리체 분리 후에 망막면에 남아있는 일부의 유리체 피질의 세포 (hyalocyte) 가 증식하여 막이 형성될 수 있다<ref>Kohno RI et al. Possible contribution of hyalocytes to idiopathic ERM formation and its contraction. ''BJO''. 2009 Aug;93(8):1020-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19429593/ 연결]</ref>. 이들 세포들이 증식하여 ERM을 형성하는 과정에는 혈관 VEGF, 태반성장인자, 종양괴사인자 등 다양한 사이토카인이 관계한다<ref>Harada C et al. The role of cytokines and trophic factors in ERM : involvement of signal transduction in glial cells. ''Prog Retin Eye Res''. 2006 Mar;25(2):149-64. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377232/ 연결]</ref>.
특발성 ERM의 발병 기전은 아직 완전히 해명되어 있지 않으나 [[후유리체 박리|PVD]]가 중요한 역할을 한다. 특발성 ERM 환자의 약 70~90%에서 [[후유리체 박리|PVD]]가 동반되어 있다<ref name=r20>Wise GN. Clinical features of idiopathic preretinal macular fibrosis. Schoenberg Lecture. ''AJO''. 1975 Mar;79(3):349-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1121990/ 연결]</ref><ref name=r21>Sidd RJ et al. Idiopathic preretinal gliosis. ''AJO''. 1982 Jul;94(1):44-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7091281/ 연결]</ref><ref name=r22>Hirokawa H et al. Role of the vitreous in idiopathic preretinal macular fibrosis. ''AJO''. 1986 Feb 15;101(2):166-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3946531/ 연결]</ref>. [[후유리체 박리|PVD]]가 발생하는 과정에서 유리체-망막 견인으로 생긴 내경계막의 결손 부위를 통해 주로 뮐러 세포가 망막 표면으로 이주하고 각종 사이토카인에 의해 자극을 받아 증식하여 ERM을 형성하는 것으로 생각된다<ref name=r15 />. 또 다른 기전으로 [[후유리체 박리|PVD]]나 유리체 분리 후에 망막면에 남아있는 일부의 유리체 피질의 세포 (hyalocyte) 가 증식하여 막이 형성될 수 있다<ref>Kohno RI et al. Possible contribution of hyalocytes to idiopathic ERM formation and its contraction. ''BJO''. 2009 Aug;93(8):1020-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19429593/ 연결]</ref>. 이들 세포들이 증식하여 ERM을 형성하는 과정에는 혈관 VEGF, 태반성장인자, 종양괴사인자 등 다양한 사이토카인이 관계한다<ref>Harada C et al. The role of cytokines and trophic factors in ERM : involvement of signal transduction in glial cells. ''Prog Retin Eye Res''. 2006 Mar;25(2):149-64. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377232/ 연결]</ref>.


완전히 [[후유리체 박리|PVD]]가 일어나지 않은 눈의 경우 부분적으로 박리된 유리체-황반 견인이 윌러세포에 만성적인 자극을 일으켜 신경교 증식과 혈관 누출을 일으킬 수 있다. 이주하는 세포들은 아직 분리가 일어나지 않은 후유리체 막과 합쳐지는 것으로 보이며<ref>Foos RY. V-R juncture : ERM and vitreous. ''IOVS''. 1977 May;16(5):416-22. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/852943/ 연결]</ref>, 이 경우 [[후유리체 박리|PVD]]가 진행하는 과정에서 ERM이 망막에서 자연히 분리되기도 한다.
완전히 [[후유리체 박리|PVD]]가 일어나지 않은 눈의 경우 부분적으로 박리된 유리체-황반 견인이 윌러세포에 만성적인 자극을 일으켜 신경교 증식과 혈관 누출을 일으킬 수 있다. 이주하는 세포들은 아직 분리가 일어나지 않은 후유리체 막과 합쳐지는 것으로 보이며<ref>Foos RY. V-R juncture : ERM and vitreous. ''IOVS''. 1977 May;16(5):416-22. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/852943/ 연결]</ref>, 이 경우 [[후유리체 박리|PVD]]가 진행하는 과정에서 ERM이 망막에서 자연히 분리되기도 한다.
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증상은 막의 위치, 두께, 혼탁 정도와 막의 수축에 의한 황반 구조의 손상 정도에 따라 다양하다. 막이 매우 얇아서 망막 내층에 왜곡이 없는 가장 경한 형태인 셀로판 황반병증이나 막의 위치가 황반 중심을 벗어나 있는 경우의 대부분은 증상이 없으며 정상 또는 정상에 가까운 시력을 보인다. 가성원공 형태의 ERM은 상대적으로 시력이 잘 보존된다. 질환이 진행함에 따라 막이 두꺼워지고 수축하면서 중심 오목이 소실되고 황반의 변형이 더 진행하면 시력 저하와 변시증을 흔히 호소한다. 증상의 발현은 대부분 느리게 진행하며 주관적으로 갑자기 인지하기도 한다.
증상은 막의 위치, 두께, 혼탁 정도와 막의 수축에 의한 황반 구조의 손상 정도에 따라 다양하다. 막이 매우 얇아서 망막 내층에 왜곡이 없는 가장 경한 형태인 셀로판 황반병증이나 막의 위치가 황반 중심을 벗어나 있는 경우의 대부분은 증상이 없으며 정상 또는 정상에 가까운 시력을 보인다. 가성원공 형태의 ERM은 상대적으로 시력이 잘 보존된다. 질환이 진행함에 따라 막이 두꺼워지고 수축하면서 중심 오목이 소실되고 황반의 변형이 더 진행하면 시력 저하와 변시증을 흔히 호소한다. 증상의 발현은 대부분 느리게 진행하며 주관적으로 갑자기 인지하기도 한다.


시력은 ERM의 심한 정도에 따라 차이가 날수 있으나 대개 안정적이어서 특발성 막을 가진 환자 중 2/3에서 는 20/30 이상의 시력을 가지고 85%에서는 20/70 이상의 시력을 보였다<ref name=r8 /><ref name=r30>Wise GN. Preretinal macular fibrosis. (An analysis of 90 cases). ''Trans Ophthalmol Soc U K (1962)''. 1972;92:131-40. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4515504/ 연결]</ref>. 2년 이상 경과 관찰에서 환자의 12-37% 에서 1~2줄의 시력 감소가 있었으며<ref name=r4 /><ref>Wiznia RA. Natural history of idiopathic preretinal macular fibrosis. ''Ann Ophthalmol''. 1982 Sep;14(9):876-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7181351/ 연결]</ref><ref>Appiah AP et al. A review of 324 cases of idiopathic premacular gliosis. ''AJO''. 1988 Nov 15;106(5):533-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3189467/ 연결]</ref>, ERM으로 인한 2줄 이상의 시력 감소는 8%로 보고되었다<ref>Byon IS et al. Natural History of Idiopathic ERM in Eyes w Good Vision Assessed by SD OCT. ''Ophthalmologica''. 2015;234(2):91-100. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26302864/ 연결]</ref>. 그러나 ERM이 매우 진행하는 경우 망막 구조의 심한 변형, 황반부종, 망막외층의 손상 등이 동반되어 심한 시력 저하를 일으킬 수 있다.
시력은 ERM의 심한 정도에 따라 차이가 날수 있으나 대개 안정적이어서 특발성 막을 가진 환자 중 2/3에서 는 20/30 이상의 시력을 가지고 85%에서는 20/70 이상의 시력을 보였다<ref name=r22 /><ref name=r30>Wise GN. Preretinal macular fibrosis. (An analysis of 90 cases). ''Trans Ophthalmol Soc U K (1962)''. 1972;92:131-40. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4515504/ 연결]</ref>. 2년 이상 경과 관찰에서 환자의 12-37% 에서 1~2줄의 시력 감소가 있었으며<ref name=r4 /><ref>Wiznia RA. Natural history of idiopathic preretinal macular fibrosis. ''Ann Ophthalmol''. 1982 Sep;14(9):876-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7181351/ 연결]</ref><ref>Appiah AP et al. A review of 324 cases of idiopathic premacular gliosis. ''AJO''. 1988 Nov 15;106(5):533-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3189467/ 연결]</ref>, ERM으로 인한 2줄 이상의 시력 감소는 8%로 보고되었다<ref name=r34>Byon IS et al. Natural History of Idiopathic ERM in Eyes w Good Vision Assessed by SD OCT. ''Ophthalmologica''. 2015;234(2):91-100. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26302864/ 연결]</ref>. 그러나 ERM이 매우 진행하는 경우 망막 구조의 심한 변형, 황반부종, 망막외층의 손상 등이 동반되어 심한 시력 저하를 일으킬 수 있다.


ERM에서 변시증은 흔하며 망막의 손상 정도 및 수 술 예후와 관련되어 있다<ref>Takabatake M et al. Postoperative Changes and Prognostic Factors of VA, Metamorphopsia, and Anisekonia after Vitrectomy for ERM. ''Retina''. 2018 Nov;38(11):2118-2127. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28858064/ 연결]</ref>. 암슬러 격자를 이용하여 정성적으로 평가할 수 있으며, M-chart는 수직과 수평 방향으로 정량적 측정이 가능하여 수술 시행을 결정 하거나 수술 후 호전을 평가하는 데 유용하다. 변형시는 OCT에서 관찰되는 망막의 변형 정도와 관련이 있는 것으로 보고되었으며<ref>Watanabe A et al. Correlation btw metamorphopsia and ERM OCT findings. ''Ophthalmology''. 2009 Sep;116(9):1788-93. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19643494/ 연결]</ref>, 그 기전은 명확하지 않으나 망막내층의 신경 전도 이상이나 시세포의 이상 배열로 인하여 생기는 것으로 생각된다. 대시증이 소시증보다는 좀 더 흔하며<ref>Ugarte M et al. Aniseikonia a/w ERM. ''BJO''. 2005 Dec;89(12):1576-80. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16299133/ 연결]</ref>, 중심오목 전이 (foveal ectopia) 로 인한 단안 복시는 드물다.
ERM에서 변시증은 흔하며 망막의 손상 정도 및 수 술 예후와 관련되어 있다<ref>Takabatake M et al. Postoperative Changes and Prognostic Factors of VA, Metamorphopsia, and Anisekonia after Vitrectomy for ERM. ''Retina''. 2018 Nov;38(11):2118-2127. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28858064/ 연결]</ref>. 암슬러 격자를 이용하여 정성적으로 평가할 수 있으며, M-chart는 수직과 수평 방향으로 정량적 측정이 가능하여 수술 시행을 결정 하거나 수술 후 호전을 평가하는 데 유용하다. 변형시는 OCT에서 관찰되는 망막의 변형 정도와 관련이 있는 것으로 보고되었으며<ref>Watanabe A et al. Correlation btw metamorphopsia and ERM OCT findings. ''Ophthalmology''. 2009 Sep;116(9):1788-93. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19643494/ 연결]</ref>, 그 기전은 명확하지 않으나 망막내층의 신경 전도 이상이나 시세포의 이상 배열로 인하여 생기는 것으로 생각된다. 대시증이 소시증보다는 좀 더 흔하며<ref>Ugarte M et al. Aniseikonia a/w ERM. ''BJO''. 2005 Dec;89(12):1576-80. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16299133/ 연결]</ref>, 중심오목 전이 (foveal ectopia) 로 인한 단안 복시는 드물다.
=== 안저 ===
=== 안저 ===
ERM의 진단은 기본적으로 세극등 안저 검사에 의한 임상 진단이지만 최근 OCT가 보편화되어 전통적인 검사들을 빠르게 대체해가고 있다. 그럼에도 불구하고 여러 동반된 이상을 평가하고 특발성과 속발성을 감별하는 데 있어서 안저 검사는 필수적이다. 망막출혈, 삼출물, 면화반이나 혈관초 등이 관찰된다면 망막 혈관 질환이 합병되어 있을 가능성을 고려해야 한다.
ERM의 진단은 기본적으로 세극등 안저 검사에 의한 임상 진단이지만 최근 OCT가 보편화되어 전통적인 검사들을 빠르게 대체해가고 있다. 그럼에도 불구하고 여러 동반된 이상을 평가하고 특발성과 속발성을 감별하는 데 있어서 안저 검사는 필수적이다. 망막출혈, 삼출물, 면화반이나 혈관초 등이 관찰된다면 망막 혈관 질환이 합병되어 있을 가능성을 고려해야 한다.
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세극등 안저 소견에서 낭포 변화를 포함한 황반 부종은 20~40%에서 보이며, ERM에서 동반된 망막낭이 파열되어 망막내층의 결손으로 부분층 황반원공 (lamellar hole) 이 생길 수 있다. ERM의 한 형태로 가성 황반원공 (pseudo-macular hole) 과 [[유리체-황반 견인 증후군]] (vitreo- macular traction syndrome) 이 있다. 이러한 소견들은 OCT에서 더 정확히 파악할 수 있다.
세극등 안저 소견에서 낭포 변화를 포함한 황반 부종은 20~40%에서 보이며, ERM에서 동반된 망막낭이 파열되어 망막내층의 결손으로 부분층 황반원공 (lamellar hole) 이 생길 수 있다. ERM의 한 형태로 가성 황반원공 (pseudo-macular hole) 과 [[유리체-황반 견인 증후군]] (vitreo- macular traction syndrome) 이 있다. 이러한 소견들은 OCT에서 더 정확히 파악할 수 있다.


[[후유리체 박리|PVD]]는 ERM의 70~90%에서 동반되어 있다. 6_8 와이스 고리가 명백하게 관찰되지 않는 경우 시신 경유두 부위를 빛간섭 단층촬영으로 촬영하여 후유리체 박 리 여부를 확인할수 있다 36 후유리체박리가 없는 경우 후 유리체박리가 일어나는 과정에서 망막앞막이 망막에서 자연 분리되어 증상이 호전되기도 한다.37
[[후유리체 박리|PVD]]는 ERM의 70~90%에서 동반되어 있다<ref name=r20 /><ref name=r21 /><ref name=r22 />. 와이스 고리가 명백하게 관찰되지 않는 경우 시신경 유두 부위를 OCT로 촬영하여 [[후유리체 박리|PVD]] 여부를 확인할수 있다<ref>Uchino E et al. Initial stages of PVD in healthy eyes of older persons evaluated by OCT. ''Arch Ophthalmol''. 2001 Oct;119(10):1475-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11594947/ 연결]</ref>. [[후유리체 박리|PVD]]가 없는 경우 [[후유리체 박리|PVD]]가 일어나는 과정에서 ERM이 망막에서 자연 분리되어 증상이 호전되기도 한다<ref>Nomoto H et al. Quantification of changes in metamorphopsia and retinal contraction in eyes w spontaneous separation of idiopathic ERM. ''Eye (Lond)''. 2013 Aug;27(8):924-30. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23722721/ 연결]</ref>.
 
ERM의 수축으로 ILM의 파열이 발생하기도 한다. 수술을 시행받는 ERM 환자의 10%에서 ILM의 파열이 동반되어 있었다<ref>Bovey EH et al. Tearing and folding of the retinal ILM a/w macular ERM. ''Retina''. 2008 Mar;28(3):433-40. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18327135/ 연결]</ref>. ILM의 파열은 안저 검사에서 특징적으로 망막앞이 말려있고 그 가장자리에서 망막의 주름이 소실된 것이 관찰된다.
=== [[빛간섭 단층 촬영|OCT]] ===
현재 [[빛간섭 단층 촬영|OCT]]는 ERM을 포함한 유리체-망막 경계면 이상의 진단 및 경과 평가에 필수적인 검사 기구로 자리잡았다<ref>Nigam N et al. SD OCT for imaging ERM, retinal edema, and V-M interface. ''Retina''. 2010 Feb;30(2):246-53. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19940804/ 연결]</ref><ref>Witkin AJ et al. Redefining lamellar holes and the V-M interface : an ultrahigh-resolution OCT study. ''Ophthalmology''. 2006 Mar;113(3):388-97. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16513456/ 연결]</ref><ref>Wilkins JR et al. Characterization of ERM using OCT. ''Ophthalmology''. 1996 Dec;103(12):2142-51. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9003350/ 연결]</ref>. ERM의 위치, 범위 뿐 아니라 동반된 망막의 변형과 손상을 정확하고 재현성 있게 검사할 수 있다. [[빛간섭 단층 촬영|OCT]]는 ERM에 의한 중심와 함몰의 형태 변화, 망막 주름, ERM의 견인에 의한 망막 두께의 증가를 임상적으로 평가하는 데 중요하다. 병변의 위치, 유리체-황반 견인 증후군 같은 유리체-망막 관계의 확인, 망막 원공의 발견, 망막층의 분리, 망막내 낭포 또는 망막의 내층과 외층 등의 특정 망막층의 손상이나 미세 구조의 변화를 알 수 있다. OCT를 이용한 경과 관찰은 수술 시행 여부를 결정하는 데 중요한 정보가 된다. 수술 계획을 세우는데 있어서는 사전에 수술 난이도를 평가하고 막을 제거하는 시작 부위 결정에 도움이 된다. 또한 환자에게 설명하는 좋은 자료가 되고, 술 전 두께와 술 후 회복, 막의 재증식 등을 양적으로 측정이 가능하여 술 후 관리에 도움이 된다.
 
ERM은 OCT에서 망막 표면에 고반사의 선으로 나타난다. ERM이 망막과 간격 없이 부착하고 있으면, 망막 표면의 고반사와 구별할 수 없는 경우도 있다. 그러나 ERM과 망막의 휘도의 차가 크므로 ERM과 망막과의 사이에 약간의 간격이 있으면 거의 대부분의 증례에서 황반앞막을 찾아낼 수가 있다. 특발성 막은 망막면과 전체적으로 부착하는 경향이 있으며 속발성 막은 국소적인 유착이 더 흔하여 발생 기전이 다름을 시사한다<ref>Mori K et al. Comparison of ERM of differing pathogenesis using OCT. ''Retina''. 2004 Feb;24(1):57-62. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15076945/ 연결]</ref>. 하지만 특발성 ERM도 진행하여 수축이 일어나면 전체적 부착에서 부분 유착으로 진행하는 경향이 있으므로 이 소견만으로 특발성과 속발성을구분할 수는 없다<ref name=r34 />.


== 감별 진단 ==
== 감별 진단 ==

2024년 10월 22일 (화) 06:17 기준 최신판

망막앞막 (망막전막) (epiretinal membrane; ERM)[1] 1865년 Iwanoff가 처음 기술하였으며, 망막의 안쪽 표면에 세포 증식이 일어난 상태를 일컫는 용어이다. 일반적으로 혈관이 없는 반투명의 섬유세포막이 망막의 안쪽 표면을 따라 증식하며, 가벼운 경우 아무런 증상이 없으나 진행하는 경우 변형시 및 시력 저하를 일으킬 수 있다. 임상 양상과 심한 정도가 편차를 보여 과거 문헌에서도

  • 황반앞막 (epimacular membrane)
  • 셀로판 황반병증 (cellophane maculopathy)
  • 표면 주름 망막병증 (surface wrinkling retinopathy)
  • 황반앞 섬유증 (premacular fibrosis)
  • 황반 주름 (macular pucker)

등의 다양한 용어가 사용되었으나 최근에는 망막앞막이라는 한 가지 용어로 통일되어 사용하는 경향이다.

역학

ERM은 60세 이상에서 흔하고 연령 증가에 따라 빈도가 증가하나 소아나 젊은이에서도 가끔 발생한다[2]. 대규모 인구 기반 코호트 연구에서 유병률은 7~11.8%로 보 고되었다[2][3][4]. 양안성은 19.5~31%에서 관찰되었으며[2][3][4] 한쪽 눈에 발생한 경우 반대안에 발생 빈도는 5년 내에 13.5%였다[4]. 유병률이 인종에 따라 차이가 있다는 보고가 있으며 백인에 비하여 중국인은 높게[5], 반면 일본인에서는 낮게 조사되었다[6]. 중국에서 시행한 인구 기반 연구에 따르면 40대 이상에서 10년 누적 발병률은 8.4%였다[7]. 국내 인구 기반 연구에서 ERM의 유병률은 앞서 언급한 다른 연구들보다 낮은 2.9%로 조사되었다[8]. 여성에서 더 흔하다는 보고가 많은데 고연령층에서 남녀 생존율의 차이가 반영된 것으로 보인다.

속발성 ERM은 각종 안과적 질환이나 안과 시술 뒤에 발생할 수 있다. 특히 망막 열공 및 열공 망막박리와 관련되어 예방적 레이저 시술이나 냉동술[9], 공막돌륭술[10], 그리고 유리체 절제술[11][12] 뒤에 2~8% 빈도의 발생이 보고되었다. 망막박리 수술 후에 ERM 발생의 위험 인자로는 고령, 술 전 유리체 출혈, 황반 박리, 술 전 증식 유리체 망막병증, 큰 열공, 수술 중 냉동술 시행, 실리콘 주입 및 여러 번의 수술을 한 경우 등이다. 한 인구 기반 연구에서 백내장 수술을 시행한 눈의 9.1 %에서 새로운 ERM이 생겼다[4]. 백내장 수술 후 높은 빈도로 PVD가 발생하는데[13], 이와 연관된 것으로 생각된다.

원인

특발성 (idiopathic)

특별한 원인이 되는 안질환이나 병변이 발견되지 않는 경우로, 후유리체 박리와 관련하여 유리체-망막 경계면의 이상에 의해 발생하는 질환으로 유리체-황반 견인 증후군과 황반 원공 등과 공통점이 있으며, 이 질환들을 묶어 유리체-망막 경계면 질환 (vitreo-retinal interface disorder) 으로 분류하기도 한다.

속발성[14]

  • 망막 혈관 질환 : 망막 정맥 폐쇄, 당뇨 망막병증, 고혈압 망막병증, 혈관 확장증, 세동맥류, 겸상 적혈구 망막병증 등
  • 안내 염증 : 뒤포도막염, 중간 포도막염, 눈 톡소플라즈마증, 사르코이드증 등
  • 망막 열공 : 황반 원공, 망막 찢김, 열공 망막박리 등
  • 안내 종양 : 망막 혈관종, 망막 과오종 등
  • 외상 : 안구 둔상 및 천공상
  • 기타 : 망막 색소변성, 망막 변성 등
  • 수술 : 망막 박리, 망막 광응고, 냉동 망막 유착술, 실리콘 기름 주입 등

분류

안저 소견에 따라 임상적으로 중증도를 분류하는 기준이 Gass[15]에 의하여 제시되었다.

  • 0기 (셀로판 황반병증) : 막이 투명하고 망막 왜곡이 없는 경우
  • 1기 : 내측 망막의 주름을 만드는 막 - 처음 진단되는 ERM의 대부분은 이 단계에 속한다. 중심오목을 침범하는 경우 증상이 나타날 수 있으나 대부분 미미하여 비우세안인 경우 반대 눈을 가린 경우에만 인지되기도 한다. 시력 저하는 심하지 않으며 변시증, 광시증, 대시증, 드물게 단안 복시를 호소하기도 한다.
  • 2기 : 혈관 및 망막 전층의 왜곡을 동반한 두껍고 혼탁한 막 - 혈관의 변형이 심한 경우 혈관의 구불거림, 망막 출혈, 삼출물이나 낭포 황반부종 등 혈관 질환의 소견이 동반될 수 있다. 망막 신경섬유층의 축삭형질 정체 (axoplasmic stasis) 로 망막내층의 백색 혼탁이나 면화반이 나타나기도 한다. 드물지만 매우 진행한 질환에서는 RPE의 변화도 나타날 수 있으며 망막앞막의 수술 후에 시력 회복이 불량한 예후 인자로 간주된다.

기전, 병리

아직 ERM의 형성이 어떻게 시작하는가에 대한 것은 명확히 규명되어 있지 않으나, 망막 손상이나 질환에 대응하여 발생하는 반응성 신경아교증 (reactive gliosis) 임을 뒷받침하는 증거들이 있다. ERM은 섬유세포성 무혈관 막으로 망막 및 망막외에서 기원한 세포들과 교원질, 라미닌 등의 세포외기질로 구성되어 있다. 신경아교세포 (gliocyte), RPE, 섬유세포 (fibrocyte), 유리체세포 (hyalocyte) 외에도 여러 염증 세포가 망막앞막의 생성에 관여한다[16][17].

세포 성분과 세포외 성분의 조성은 ERM의 발생 원인이 되는 동반된 안질환과 심한 정도 및 기간에 따라 달라질 수 있다. 예로서 RD에 관련된 ERM은 RPE 기원의 세포가 높은 비율을 차지하여 색소가 많은 형태를 띠는 것에 비하여 망막 허혈에 속발한 ERM은 혈관 기원의 세포가 풍부하다[18][19]. 그러나 이 세포들은 ERM의 성숙 중에 다른 기능과 형태를 가진 세포들로 형태학적 변화가 일어날 수 있어서 ERM을 일으키는 세포들의 기원을 정확히 확인하기는 쉽지 않다.

특발성 ERM의 발병 기전은 아직 완전히 해명되어 있지 않으나 PVD가 중요한 역할을 한다. 특발성 ERM 환자의 약 70~90%에서 PVD가 동반되어 있다[20][21][22]. PVD가 발생하는 과정에서 유리체-망막 견인으로 생긴 내경계막의 결손 부위를 통해 주로 뮐러 세포가 망막 표면으로 이주하고 각종 사이토카인에 의해 자극을 받아 증식하여 ERM을 형성하는 것으로 생각된다[16]. 또 다른 기전으로 PVD나 유리체 분리 후에 망막면에 남아있는 일부의 유리체 피질의 세포 (hyalocyte) 가 증식하여 막이 형성될 수 있다[23]. 이들 세포들이 증식하여 ERM을 형성하는 과정에는 혈관 VEGF, 태반성장인자, 종양괴사인자 등 다양한 사이토카인이 관계한다[24].

완전히 PVD가 일어나지 않은 눈의 경우 부분적으로 박리된 유리체-황반 견인이 윌러세포에 만성적인 자극을 일으켜 신경교 증식과 혈관 누출을 일으킬 수 있다. 이주하는 세포들은 아직 분리가 일어나지 않은 후유리체 막과 합쳐지는 것으로 보이며[25], 이 경우 PVD가 진행하는 과정에서 ERM이 망막에서 자연히 분리되기도 한다.

ERM이 진행을 하게 되면 수축을 일으키는 요소들이 형성되며 섬유막에 수축성의 액틴과 근섬유모세포가 풍부하게 관찰된다. ERM이 수축을 함에 따라 아래 부착된 망막에 기계적인 변형을 일으키며, 심한 경우 망막의 혈관을 뒤틀어 혈액-망막 장벽을 파괴하여 체액의 축적을 유발할수도 있다.

ERM에서 시력 저하는 다양한 기전으로 발생하는 것으로 생각된다. 시력 저하의 이론적 기전은 혼탁한 망막 앞막에 의한 가림 효과, 축삭 이동의 차단, 혈관의 뒤틀림으로 인한 장벽의 파괴와 혈액 순환 장애 그리고 시세포의 기계적 왜곡 등이 언급된다. 전기 생리학 검사에서 국소 ERG에서 b파의 저하나[26] mfERG에서 P1 의 반응 도달 시간의 연장이 관찰되며[27], 이는 ERM이 망막 내층에 부착하여 일차적으로 망막 내층에 먼저 영향을 주고 시세포를 포함한 망막 외층의 장애는 그 후에 나타나는 현상임을 의미한다. 이러한 병리의 진행은 OCT을 이용한 연구 결과에 의해서도 지지되었다[28][29]. 그러므로 OCT에서 시세포층 손상이 관찰되거나 형광 안저 조영술에서 RPE 층의 이상으로 창문 비침이 나타나는 경우는 질환이 많이 진행한 상태로 불량한 시력 예후를 의미한다.

위험 인자

고령, 여성, 당뇨, 비만, 근시, 백내장 수술, 망막 열공, 반대안의 망막앞막 등이 알려져 있다[30].

임상 소견

증상

증상은 막의 위치, 두께, 혼탁 정도와 막의 수축에 의한 황반 구조의 손상 정도에 따라 다양하다. 막이 매우 얇아서 망막 내층에 왜곡이 없는 가장 경한 형태인 셀로판 황반병증이나 막의 위치가 황반 중심을 벗어나 있는 경우의 대부분은 증상이 없으며 정상 또는 정상에 가까운 시력을 보인다. 가성원공 형태의 ERM은 상대적으로 시력이 잘 보존된다. 질환이 진행함에 따라 막이 두꺼워지고 수축하면서 중심 오목이 소실되고 황반의 변형이 더 진행하면 시력 저하와 변시증을 흔히 호소한다. 증상의 발현은 대부분 느리게 진행하며 주관적으로 갑자기 인지하기도 한다.

시력은 ERM의 심한 정도에 따라 차이가 날수 있으나 대개 안정적이어서 특발성 막을 가진 환자 중 2/3에서 는 20/30 이상의 시력을 가지고 85%에서는 20/70 이상의 시력을 보였다[22][31]. 2년 이상 경과 관찰에서 환자의 12-37% 에서 1~2줄의 시력 감소가 있었으며[4][32][33], ERM으로 인한 2줄 이상의 시력 감소는 8%로 보고되었다[34]. 그러나 ERM이 매우 진행하는 경우 망막 구조의 심한 변형, 황반부종, 망막외층의 손상 등이 동반되어 심한 시력 저하를 일으킬 수 있다.

ERM에서 변시증은 흔하며 망막의 손상 정도 및 수 술 예후와 관련되어 있다[35]. 암슬러 격자를 이용하여 정성적으로 평가할 수 있으며, M-chart는 수직과 수평 방향으로 정량적 측정이 가능하여 수술 시행을 결정 하거나 수술 후 호전을 평가하는 데 유용하다. 변형시는 OCT에서 관찰되는 망막의 변형 정도와 관련이 있는 것으로 보고되었으며[36], 그 기전은 명확하지 않으나 망막내층의 신경 전도 이상이나 시세포의 이상 배열로 인하여 생기는 것으로 생각된다. 대시증이 소시증보다는 좀 더 흔하며[37], 중심오목 전이 (foveal ectopia) 로 인한 단안 복시는 드물다.

안저

ERM의 진단은 기본적으로 세극등 안저 검사에 의한 임상 진단이지만 최근 OCT가 보편화되어 전통적인 검사들을 빠르게 대체해가고 있다. 그럼에도 불구하고 여러 동반된 이상을 평가하고 특발성과 속발성을 감별하는 데 있어서 안저 검사는 필수적이다. 망막출혈, 삼출물, 면화반이나 혈관초 등이 관찰된다면 망막 혈관 질환이 합병되어 있을 가능성을 고려해야 한다.

임상 소견은 막의 심한 정도와 막의 수축 유무에 따라 안저 검사에서 다양한 형태로 관찰된다. 매우 얇고 투명한 막은 세극등 안저 검사로 주의 깊게 관찰해야만 알 수 있고 황반에서 미세하게 반짝이는 불규칙한 빛 반사가 보일 수 있으며 가장자리는 보이지 않는다. 중심오목 반사가 무디게 되거나 불규칙하게 보일 수 있다. 이런 얇은 막의 빛 반사는 짧은 파장의 빛에서 더 잘 보이며 무적색광 안저 사진은 막의 진단과 범위 파악에 유용하다.

더 두꺼운 막은 불투명하여 아래에 있는 망막 혈관이 흐려 보인다. 수축을 일으키면 막 가장자리에서 방사상으로 망막 주름을 만든다. 주변 망막 혈관을 견인하여 왜곡시키고 큰 망막 혈관이 더 직선화되는 것도 드물지 않다.

세극등 안저 소견에서 낭포 변화를 포함한 황반 부종은 20~40%에서 보이며, ERM에서 동반된 망막낭이 파열되어 망막내층의 결손으로 부분층 황반원공 (lamellar hole) 이 생길 수 있다. ERM의 한 형태로 가성 황반원공 (pseudo-macular hole) 과 유리체-황반 견인 증후군 (vitreo- macular traction syndrome) 이 있다. 이러한 소견들은 OCT에서 더 정확히 파악할 수 있다.

PVD는 ERM의 70~90%에서 동반되어 있다[20][21][22]. 와이스 고리가 명백하게 관찰되지 않는 경우 시신경 유두 부위를 OCT로 촬영하여 PVD 여부를 확인할수 있다[38]. PVD가 없는 경우 PVD가 일어나는 과정에서 ERM이 망막에서 자연 분리되어 증상이 호전되기도 한다[39].

ERM의 수축으로 ILM의 파열이 발생하기도 한다. 수술을 시행받는 ERM 환자의 10%에서 ILM의 파열이 동반되어 있었다[40]. ILM의 파열은 안저 검사에서 특징적으로 망막앞이 말려있고 그 가장자리에서 망막의 주름이 소실된 것이 관찰된다.

OCT

현재 OCT는 ERM을 포함한 유리체-망막 경계면 이상의 진단 및 경과 평가에 필수적인 검사 기구로 자리잡았다[41][42][43]. ERM의 위치, 범위 뿐 아니라 동반된 망막의 변형과 손상을 정확하고 재현성 있게 검사할 수 있다. OCT는 ERM에 의한 중심와 함몰의 형태 변화, 망막 주름, ERM의 견인에 의한 망막 두께의 증가를 임상적으로 평가하는 데 중요하다. 병변의 위치, 유리체-황반 견인 증후군 같은 유리체-망막 관계의 확인, 망막 원공의 발견, 망막층의 분리, 망막내 낭포 또는 망막의 내층과 외층 등의 특정 망막층의 손상이나 미세 구조의 변화를 알 수 있다. OCT를 이용한 경과 관찰은 수술 시행 여부를 결정하는 데 중요한 정보가 된다. 수술 계획을 세우는데 있어서는 사전에 수술 난이도를 평가하고 막을 제거하는 시작 부위 결정에 도움이 된다. 또한 환자에게 설명하는 좋은 자료가 되고, 술 전 두께와 술 후 회복, 막의 재증식 등을 양적으로 측정이 가능하여 술 후 관리에 도움이 된다.

ERM은 OCT에서 망막 표면에 고반사의 선으로 나타난다. ERM이 망막과 간격 없이 부착하고 있으면, 망막 표면의 고반사와 구별할 수 없는 경우도 있다. 그러나 ERM과 망막의 휘도의 차가 크므로 ERM과 망막과의 사이에 약간의 간격이 있으면 거의 대부분의 증례에서 황반앞막을 찾아낼 수가 있다. 특발성 막은 망막면과 전체적으로 부착하는 경향이 있으며 속발성 막은 국소적인 유착이 더 흔하여 발생 기전이 다름을 시사한다[44]. 하지만 특발성 ERM도 진행하여 수축이 일어나면 전체적 부착에서 부분 유착으로 진행하는 경향이 있으므로 이 소견만으로 특발성과 속발성을구분할 수는 없다[34].

감별 진단

망막앞막을 동반하는 유리체-황반 견인 증후군, 백내장 수술 후 낭포 황반 부종, 망막 과오종, 망막앞막과 동반된 가성 황반 원공과 전층 황반 원공의 감별이다. 상세한 세극등 안저 검사와 함께 OCT, FA가 도움이 된다. 관리와 예후가 망막앞막과 다르므로 감별이 중요하다.

수술

대다수는 처음 발생하여 곧 수축이 생기나, 성장한 후에는 시간이 지나도 해부학적으로 변하지 않으며, 증상이 경미하고 시력도 오랫동안 안정적으로 유지되므로 수술이 필요 없으며, 단지 10~25%에서 시력이 감소된다. 그러나 막이 점차 두꺼워지고 망막이 뒤틀려서 망막 주름, 황반 부종이나 황반 박리, 황반 전위, 혼탁된 막이 중심을 가리거나, 견인으로 인한 축삭형질 이동의 정지, 부분층 황반 원공의 발생, 망막 색소상피의 변화 등으로 인해 수 개월~수 년에 걸쳐서 서서히 시력 감소가 진행되기도 한다. 여기에 안내염증이 있거나 안내 수술을 하면 변형이나 동반된 황반 부종의 정도가 변하게 된다.
일반적으로 20/50 정도로 시력이 감소될 때까지는 수술을 연기하고, 유의하거나 진행성 시력 소실, 시력 저하가 적지만 복시나 변시증이 심하거나 직업상 시력 개선이 필요한 경우 수술을 고려한다.

수술 후 좋은 시력 예후 인자로 수술 전 시력이 좋은 경우, 유병 기간이 짧은 경우, 시세포층의 손상이 적은 경우 등이 제시되고 있으며[45][46][47], 그로 인해 망막전막의 조기 수술적 치료가 주장되기도 한다. 14,15 특히 빛간섭단층촬영검사의 도입으로 술 전 시세포 내외절 경계부 결손이 주요한 수술 후 나쁜 예후로 알려져 있다.

합병증

술 중 합병증으로는 ERM을 제거한 부위에 점상 망막 출혈이 흔히 나타나며 시력 결과에는 영향이 없다. 이러한 출혈은 제거 과정에서 발생하는 내경계막의 손상과 관련이 있다[48].

술 후 가장 흔한 합병증은 점진적인 핵경화 백내장의 진행으로 알려져 있다. 유리체 절제술 후 백내장이 진행하는 경우 혼탁이 심해지기 전에 근시화가 먼저 나타나므로 유의한 백내장의 발생을 예측할 수 있다 82,83 나이가 많을수록 경과 관찰 기간이 길수록 빈도가 증가하며, 2년 경과 관찰에 100%에서 발생하였다는 보고도 있다[49]. 따라서 핵경화가 존재하거나 나이가 50대 이상이면 유리체 절제술과 함께 수정체 유화술 및 인공수정체 후방 삽입술의 동시 시행이 증가하는 추세이다[50]. 한편으로 백내장 수술을 함께 시행하는 경우 수술 후 새로운 망막내액이 발생할 위험이 높으며 이는 인공수정체안 황반 부종과 기전을 공유하는 것으로 보인다 46

ERM 수술 중 망막 견인으로 인하여 주변부 망막 열공이 발생할 수 있다. 망막 견인의 2가지 주된 기전은

  • 공막 창을 통한 기구의 출입 과정에서 유리체 기저부의 견인 : 미세 절개 유리체 수술의 도입으로 빈도가 매우 낮아졌다.86_87
  • PVD의 유도 과정에서 발생하는 견인

이다. ERM 환자의 많은 수가 PVD가 일어나 있어 유리체 제거 도중 망막 열공의 발생 위험이 낮은 편이나, 후유리체가 부착된 채로 남아 있는 경우에는 유리체 박리를 만들고 확장하는 과정에 서 주변부 망막 열공을 초래할 수 있다 88 광각 시야 장치의 도입으로 주변부 열공 발생을 보다 용이하게 발견할 수 있게 되었으며, 주변부 시야가 좋지 않은 경우에는 수술을 종료하기 전에 공막을 압박하여 열공의 유무를 확인하는 것이 바람직하다. 열공이 확인되면 경공막 냉동 치료나 레이저 광음고술을 시행하며, 지속되는 열공 주위 견인력이 의심되거나 국소 망막박리가 동반된 경우는 열공 망막박리 수술에 준하여 액체-가스 교환술을 병행하여 치료한다.

유리체 절제술 후 유의한 ERM의 재발은 원인에 따라 환자의 20%까지 나타나지만 시력 향상에 유의한 영향을 주거나 재수술이 필요한 경우는 5% 정도로 드물다[51]. 재발의 시기는 3~96개월까지 다양하나 평균적으로 20개월 정도에서 발생하였다. 내경계막을 함께 제거하는 것은 ERM의 재발을 유의하게 줄일 수 있다. 63,64

그 외 합병증으로 안내염, 망막 광독성, 맥락막 신생혈관, 황반 원공, 시야 결손 등이 보고되었다.

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