섬유주 절개술

섬유주 절개술 (trabeculotomy) 은 안구 외부에서 섬유주 절개도를 쉴렘관 내로 삽입하여 전방내로 회전시키면 쉴렘관 내벽과 섬유주가 절개되어 방수가 쉴렘관으로 직접 들어가게 된다. 개방각 녹내 장의 방수 유출의 저항 증가 기전을 고려하면 이 수술법은 개방각 녹내장에 매우 적합한 수술 방법으로 여겨지나 현재는 소아의 선천 녹내장에 대한 수술에만 이용되고 특히 전방각 절개술을 시행할 수 없는 경우에 주로 이용된다.

적응증

• 녹내장 약물을 투여하여도 각막 혼탁이 없어지지 않아서 전방각을 관찰할 수 없는 경우
• 전방각 절개술을 2회까지 시행하여도 실패한 경우
• 매우 심한 소눈증 (buphthalmos) : 쉴렘관이 확인되지 않으므로

수술 전 처치

• 철저한 내과적 검사 : 선천 녹내장이 있는 유아는 흔히 신체 다른 부위의 발육 이상을 동반하므로 소아과 의사에 의한 철저한 내과적 검사를 시행하여 수술 시 마취의 위험 등을 피해야 한다.
• acetazolamide (15mg/kg, 4회 분할 투여) : 수술이 연기된다면 일시적인 약물 치료가 필요한데, 일반적으로 축동제와 epinephrine 유도체는 안압 하강 효과가 거의 없으며 acetazolamide가 가장 유효하다. 수술 직전에는

수술 방법

1. 전신 마취 하에서 안과적인 검사를 다시 시행한다. 안압과 각막 직경을 측정하고 각막과 홍채의 양상을 관찰하고 만약 Haab 선이 있으면 그림을 그린다. 전방각경 검사가 가능하면 전방각과 시신경 유두를 검사하고 기록한다. 알맞은 눈벌리개를 선택하고 4-0 silk의 고삐실 걸기를 상직근의 건힘줄 아래에 놓는다. superblade로 경사진 각막 절개로 전방 천자를 한다.
2. 상이측 또는 상비측 사분원 중에서 시야가 좋은 부위를 택하여 윤부 기저 결막편을 만든다. 이 결막편에는 테논낭이 포함되게 하여 상공막면으로부터 박리한다. 결막편의 박리 범위는 윤부에서 4mm 정도의 공막면이 드러날 수 있는 정도로만 한다. 이어서 한 변이 4mm 길이의 삼각형 모양의 공막편을 공막 두께 1/2 정도로 만든다. 안구가 커져 있는 경우에는 공막이 대단히 얇아져 있으므로 주의가 필요하다.
3. 이어서 이 수술의 가장 섬세한 부분으로 쉴렘관을 찾는 과정이다. 흰색의 불투명한 공막에서 다소 투명하고 푸르스름한 각막으로 이어지는 경계 부위가 공막 경계로 이 경계선보다 1mm 앞의 푸르스름한 유부 각막에서부터 절개를 시작하여 공막 윤부를 지나는 안구 경선 방향의 절개를 한다. 절개는 얕게 소파 절개를 반복하면서 쉴렘관의 외벽이 절개되는 것을 확인하여야 한다.

수술 후 처치

스테로이드 점안약을 하루 4회 점안하고 축동제를 사용하여 섬유주에서 개구부를 유지하도록 한다.
섬유주 절개 후 전방각경 소견은 시간이 지남에 따라 변하는데 처음에는 적은 양의 혈흔과 섬유주 절개도에 의해 만들어진 홈 모양의 개구부가 보인다. 수술 후 2~6주에는 개구부가 명확하고 날카로운 경계부를 나타내며 6개월 후에는 개구부가 덜 뚜렷하여지고 막에 의해 치유된 것처럼 부드러운 경계로 된다. 대부분의 경우에서 개구부는 예상한 것보다 약간 앞쪽에 쉬발베선 바로 뒤에 있다.
모든 것이 안정되면 수술 후 3개월에 마취 하에서 검사하고 첫 1년 이내에는 3개월마다 4회 검사하고 1년이 지나면 환아가 충분히 협조될 때까지 1년에 2회 실시한다.

합병증

• 적은 전방 출혈 : 거의 대부분에 있으며 대개 일시적이고 수술 후 2일째에는 흡수된다.
• 홍채앞 유착 : 섬유주 절개 부위에 발생할 수 있다. 섬유주에서 개구부를 폐쇄시켜 수술 효과를 없게 한다.
• 여과포 : 공막편이 단단하게 봉합되지 않으면 생기 수 있다.
• 데스메막 일부 벗겨짐 : 섬유주 절개도가 전방 내에서 회전할 때 너무 앞쪽으로 되면 발생하는데 임상적으로는 문제가 되지 않는다.
• 홍채 절개, 수정체

수술 결과

선천 녹내장에서의 성공율은 73~100%로 알려져 있다, 일반적으로 13세 이하의 환자에서는 처음 시도로 약 80%에서 성공하며 재수술을 반복하면 성공율이 90% 에 이른다. 생후 1년 이내의 영아 녹내장에서는 수술 성공률이 100%에까지 이르나, 2~25 세 사이의 연소 녹내장의 경우에는 40% 정도에서 성공한다.

봉합사나 도관을 이용한 360˚ 섬유주 절개술의 경우 기존의 절개도를 이용한 부분적인 섬유주 절개술이나 전방각 절개술보다 더 좋은 성공률을 보이는 것으로 보고된 바 있다.

한편 각막 직경도 예후에 영향을 미친다고 생각되는데, Quigley는 14mm보다 작은 경우는 100%, 14mm보다 큰 각막 직경을 가진 경우는 67% 성공율을 보고하였으나, Mcpherson과 Mcfarland는 각막 직경의 크기가 영향을 주지 않는다고 한다.

전방각 절개술과의 결과 비교에서는 거의 비슷하게 효과가 있고 안전하며, 생후 1년 이내에 증세가 나타난 원발 영아 녹내장 같은 예후가 좋은 경우에서는 양측 모두 높은 성공율을 가지고 있다. 그러나 매체가 투명하다면 전방각 절개술이 결막 반흔을 남기지 않아서 나중에 여과 수술이 필요하게 될 때 도움이 되며 더 신속한 수술 기법이라 마취 시간이 짧은 이점이 있다.

참고