라식/합병증

수술 중

동공 이분 (pupil bisection)

동공 이분은 각막 절개도가 끝까지 작동하지 않고 중간에서 멈추어 각막 절개가 불완전하게 되는 것이다. 기계 조립이 잘못되었거나 이물질이 낀 경우, 수술자가 기계 작동을 일찍 중단한 경우에 발생한다. 기계를 조립할 때 주의가 필요하며, 수술 직전 반드시 테스트를 한 후 시술하여야 한다. 최근의 기계는 조립식이 아니라 일체식이므로 이 합병증은 거의 발생하지 않는다. 이 합병증이 발생하면 각막 절편을 들추고 각막절개의 진행 정도를 살펴봐서 거의 완전한 각막 절편이 만들어졌으면 그대로 엑시머 레이저 조사를 시행해도 무방하지만, 각막 절편이 작거나 판단이 어려우면 일단 다시 덮고 수술을 중단해야 한다. 재수술은 3개월 이상 기다린 후에 하는데, PRK나 LASEK 이 안전하다 각막절개도가 멈춘 부위에 희미한 혼탁선이 남는 경우도 있으나 일반적으로 시력에 지장을 주지는 않는다.

불규칙하거나 단추 구멍이 생긴 각막 절편

기계의 흡입압이 부족한 상태에서 수술을 진행하면 각막 절편이 불규칙하거나 단추구멍이 발생할 수 있다. 절개 직전 충분한 압력이 걸려 있는지 Barraquer 안압계로 살피고 장비에 있는 압력계로 다시 한 번 반드시 확인해야 한다. 각막 굴절력이 50D 이상인 경우도 발생할 수 있다고 하나 확실하지는 않다. 단추 구멍이 있는 각막 절편은 다루기가 어렵다. 제자리를 벗어난 각막절편을 되돌려놓을 때는 절편 밑으로 평형 염액을 관류시키면서 위치를 잡아주는 것이 편리하다. 재수술은 3개월 이상 기다린 후에 하며, 각막 절편의 두께를 첫 수술보다 더 두껍게 해야 한다.

각막 천공

각막천공은 라식 중에 발생하는 가장 심각한 합병증이다. 미세 각막 절개도에 각막 두께 조절판이 없거나 조립이 잘못되었을 때 발생할 수 있다. 각막 절개도의 흡입력으로 안압이 65mmHg 이상인 상태에서 칼날이 전방으로 진입하면 바로 전방수가 뿜어져 나오고 홍채와 수정체까지 탈출할 수 있다. 이때 즉시 기계 작동을 중지하고 각막 절편을 봉합한 후 후속 조치를 취해야 한다. 최근의 각막 절개도에는 두께 조절판이 있고 조립형이 아닌 일체형인 경우가 많아 이 합병증은 거의 발생하지 않는다.

각막 절편 유리 (free flap)

각막 절편의 경첩이 만들어지지 않고 그대로 각막 절개가 진행되어 각막절편이 떨어짐으로써 생긴다. 각막 곡률값이 41D 이하로 편평 각막일 때 또는 흡입력이 부족할 때 발생한다. 또한 각막이 지나치게 클 경우 (14.5mm 이상) 에도 나타날 수 있다. 각막 절편 유리가 생기면 절편이 건조해지지 않도록 작은 용기에 각막 절편 상피 를 아래로 하여 놓고 평형 염액을 두세 방울 떨어뜨린다. 이 때 각막 절편이 지나치게 앓지 않거나 기질 바닥이 매끈하면 레이저 조사를 진행해도 된다. 레이저 조사후 각막 절편을 덮을 때 각막 절편의 앞뒤가 뒤집혀 있는지 확인해야 하며 수술 전 해놓은 정렬 표시에 맞추어야 수술 후 난시 를 예방할 수 있다. 각막 절편이 잘 부착되도록 3~5분 건조시키는데, 드물게 각막 부종 등으로 부착이 잘 되지 않아 봉합이 필요한 경우도 있다.

얇은 각막 절편 (thin flap)

불충분한 흡입력, 재사용하거나 무딘 칼날 사용 등으로 발생하며, 각막이 너무 편평하거나 상피 부종이 있거나 미세 각막 절개도에 이물질이 끼어있는 경우에도 생길 수 있다. 특히 불충분한 흡입력이 중요한 원인인데, 결막 부종이 있거나 유리체 액화가 있으면 흡입력이 약해질 수 있으므로 고도 근시나 유리체 절제술을 받은 환자에서는 주의를 기울여야 한다. 각막 절편이 너무 앓게 절제되었거나 단추 구멍이 의심되면 절편을 들지 말고 그 밑으로 평형 염액만을 관류하여 원래 위치로 되돌린 다음 수술을 끝내는 것이 좋다. 각막 절편이 앓더라도 절편 뒤의 기질과 바닥의 기질이 매끄러운 경우는 그대로 수술을 진행해도 되지만 각막 절편을 정렬에 맞춰 재위치시키기가 까다로울 수도 있다. 재수술은 3개월 이상 지난 후에 원래 계획보다 더 두꺼운 각막 절편을 만들거나 PRK 또는 라섹으로 시행한다.

수술 후 초기

통증

대부분의 환자들은 수술 후 통증을 느끼지 않으며 첫 수 시간 동안 눈물 흘림, 이물감, 작열감, 눈부심 등을 경험할 수 있으나 진통제가 필요할 정도는 아니다. 비스테로이드나 인공 눈물 점안으로 충분하지만, 심한 경우에는 콘택트렌즈를 착용하기도 한다. 만약 환자가 심한 통증을 호소하면 각막 절편 편위나 상피 결손 등이 있는지 반드시 확인해야 한다.

절편 주름 (flap striae)

절편 주름은 절편이 앓거나 수술 중 과도하게 수화된 경우에 특히 많이 생기며, 반대로 지나치게 건조되어도 유발된다. 그와 함께 교정량이 많을수록 발생 가 능성이 커진다. 레이저 절제를 마치고 절편을 복원시킨 후 젖은 스펀지 등으로 가볍게 표면을 쓸듯이 절편을 펴주어 절편과 기질 바닥 사이의 수분을 배출시키고 절단면의 고랑에 고인 평형 염액을 완전히 흡수, 제거하면 예방에 도움이 된다.
  주름은 경첩에 수직 방향으로 생기는 경향이 있다. 즉, 비측 경첩에는 수평으로, 상측 경첩에는 수직으로 생긴다. 절편이 밀려서 생긴 주름은 밀린 부분과 평행하게 생긴다. 고도 근시에서 교정량이 많으면 기질 바닥의 면적이 절편 면적과 달라지므로 절편에 미세 주름이 생길 가능성이 높아지지만, 생기더라도 시력에는 거의 영향을주지 않는다. 그러나 교정 시력을 저하시키거나 단안 복시 또는 부정 난시를 유발하면 수술적 처치가 필요하다.

각막 절편 편위

대부분 수술 24시간 이내에 발생하지만 오랜 시간이 경과한 후에 외상으로 인해 생길 수도 있다. 외상으로 편위가 생기변 심한 시력 저하와 통증을 통반하게 된다. 각막 절편 부종이 나타나며, 각막 상피가 기질 바닥과 각막 절편 기질 위로 덮이게 된다. 이 때 즉시 수술적 처치를 해야 한다. 기질 바닥과 각막 절편 의 기질면에 덮여 있는 각막 상피와 이물을 모두 깨끗하게 제거하는 것이 매우 중요하다.

감염

감염은 드물게 발생하지만 때로 시력에 치명적일 수 있다. 발생 빈도는 0~1.5% 까지 보고되어 있다. 세균 감염의 경우 절편의 표면 또는 절편과 기질 바닥 사이의 침윤이 관찰되는데, 1~2mm 정도의 크기에 경계가 불분명한 흰색 침윤으로 시작하는 경우가 많다. 치료가 불완전하면 크기가 커지면서 각막 궤양의 임상 양상을 보이기도 한다. 진균이나 단순 포진 바이러스 또는 대상 포진 바이러스에 의한 감염도 발생할 수 있다.

수술 후 후기

달무리, 눈부심

야간 시력 장애는 크게 달무리와 눈부심이 있다. 달무리는 밤에 차의 전조등처럼 중심의 밝은 빛 주위로 경계가 불분명한 동심원이 보이는것으로，동공에 비해 상대적으로 광학부가 작은 경우에 주로 생긴다. 따라서 동공이 매우 큰 고도 근시를 교정하기 위하여 광학부를 작게 만들었을 때 발생할 가능성이 크다. 레이저로 절제한 광학부의 크기와 위치는 각막 지형도로 확인할 수 있다. 달무리와 눈부심은 특히 야간 운전을 방해하지만 3~6개월 안에 소실되는 것이 보통이다. 이 기간이 지나도 증상이 계속되면 밤에 0.125% 필로카르핀을 점안하여 동공을 수축시키거나 Alphagan-P (0.1% brimonidine) 로 확대된 동공을 감소시키면 도움이 된다. 이 합병증을 예방하기 위하여 수술 전 어두운 상태에서 동공 크기를 측정하여 7.5mm 이상이면 환자에게 이 증상이 나타날 수 있음을 설명하고, 8.5mm 이상이면 광학부 또는 이행부 (blend zone) 를 넓힐 것을 고려하며, 9.0mm 이상이면 수술을 피하는 것이 안전하다.

과교정

1개월이 지나도록 원시가 지속되는 경우를 말한다. 원인으로는 부정확한 수술 전 검사나 자료 입력이 있으며, 수술 시간 지연으로 인한 각막 기질 바닥의 건조, 겨울철 과도하게 낮은 수술실 습도 등이 있다. 근거리 시력도 나빠지므로 부족 교정보다 불편함을 더 느끼게 된다. 수술 후 3개월 이상 관찰한 후 재수술하게 된다.

부족 교정

수술 직후부터 근시가 남아 있는 경우이다. 부정확한 검사나 자료 입력, 높은 수술실 습도, 평형 염액 등으로 바닥 기질이 젖어 있는 상태에서 레이저를 조사했을 때 발생한다. 수술 3개월 이상 경과하고 굴절 이상이 안정된 후에 재수술한다.

근시 퇴행

수술 후 일정 기간이 지난 다음 근시가 다시 생기는 경우를 말한다. 일반적으로 수술 직후에 약간의 퇴행이 있으나 중등도 근시는 수술 후 1~3개월, 고도 근시는 6개월이 지나면 굴절 상태가 안정된다. 근시 퇴행의 원인으로는 각막 상피 증식과 기질의 재형성이 있으며, 드물게 고도 근시에서 안축장이 계속 늘어나면서 생길 수도 있다.
  근시 퇴행으로 재수술이 필요할 때는 첫 번째 수술 후 6개월 이상의 경과 관찰을 통해 굴절 이상이 안정되어 있어야 하며, 재수술 후에도 절편을 제외한 잔여 기질의 두께가 250㎛ 이상이 되어야 하고 전체 두께가 410㎛ 이상이 되는지 확인한 후에 시행해야 각막 확장증이나 원추 각막 합병증을 최소화할 수 있다.
  보강 수술 방법으로는 각막 절편을 들고 기질 바닥에 엑시머 레이저를 조사한 후 다시 덮는 방법과 재절개가 있으며, PRK 등 표면 절제를 할 수도 있다. 보강 수술 방법에 따른 수술의 결과에는 차이가 없다.

각막 확장증 (keratectasia following LASIK)

비교적 드문 합병증이며, 0.66%의 확률을 나타낸다는 보고가 있다. 이 연구에 의하면 수술전 8.0D 이하의 근시이거나 각막 절편을 제외한 잔여 각막 두께가 325㎛ 이상인 경우에는 발생하지 않았다고 한다. 한편 대부분의 각막 확장증은 수술 후 전체 두께가 400㎛ 이하이며 잔여 각막이 250㎛ 이하인 경우 발생했다고 하나, 어떤 위험인자 없이 각막 확장증이 생긴 경우도 보고되고 있다.
  각막확장증이 생기면 보통 근시 퇴행을 보이며, 나안 및 교정 시력 저하가 나타나고 부정 난시를 동반하게 된다. 각막 지형도에서 부정 난시를 보이고 보통 각막 하부에 비정상적으로 큰 각막 굴절력 (steepening) 이 나타난다. Orbscan으로는 후면 각막 확장을 볼 수 있다. 조직 검사 상 각막 내피세포에는 이상이 보이지 않으나 상피세포층 파괴, 보우만막 파괴와 주름, 액포와 불규칙한 기질층이 나타나게 된다. 치료가 매우 어려우며, 먼저 하드 콘택트렌즈를 착용하기도 하지만, 진행되면 결국 원추 각막에 준한 처치가 필요하다.
  각막 확장증이 생기면 환자와 의사 모두 큰 고통을 겪게 되므로 예방이 가장 중요하다. 원추 각막이 있거나 각막을 얇게 하는 질환이 있으면 수술해서는 안 된다. 수술 후 남는 잔여 기질의 두께가 적어도 250㎛ 이상이어야 하는데, 최근에는 300㎛를 최소 두께로 정하는 경향이 있다. 각막 절편의 두께가 160㎛ 이라면 수술 후 전체 두께가 460㎛, 적어도 410㎛ 이상이 되어야 한다는 의미이다.

술 후 안구 건조증

라식 과정에서 각막 절편을 만들 때 각막 신경이 절단되는데, 이로 인하여 일시적인 신경 이상 상태가 생기게 된다. 따라서 눈물샘으로 가는 자극이 감소하여 눈물 분비가 줄어들어 안구 건조증이 생기거나 악화된다. 동일 초점 현미경으로 관찰한 결과 라식 직후 기질 신경섬유 다발 수의 90% 가 감소했다는 보고가 있으며, 수술 후 그 수가 차차 회복되지만 1년 후에도 수술 전의 절반에 미치지 못한다는 연구도 있다. 라식 후의 안구 건조증 치료는 일반 안구 건조증과 비슷하지만, 증상이 없더라도 수술 직후부터 한 달 이상은 예방적으로 보존제가 없는 인공 눈물을 자주 투여히는 것이 좋다. 수술 전에 안구 건조증이 있으면 치료 후로 수술을 연기하며, 증상이 심하면 각막 지각의 손상이 덜한 PRK나 LASEK을 고려히는 것도 좋다.

유리체-망막 합병증

근시안은 망막 박리의 위험성이 보통 눈보다 높고，라식 과정에서 안구에 강한 압력이 가해져 망막과 유리체에 급격한 변형을 가져오게 되므로 이론적으로 앞부분 망막 박리의 가능성이 커질 수 있으나 라식과 망막 박리의 연관성은 밝혀지지 않았으며 0.08%의 확률로 나타난다는 연구가 있다. 이 밖에 격자 변성, 후유리체 박리, 황반 출혈 등의 합병증이 드물게 보고되고 있다. 그러나 망막 박리 등의 합병증은 심각한 결과를 초래하므로 수술 전 충분한 검사가 필수적이며, 망막 병변이 있는 경우는 수술 후에도 장기간 추적 관찰해야 한다.

참고