당뇨 황반부종: 두 판 사이의 차이
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당뇨 | '''당뇨 황반부종 (diabetic macular edema; DME)'''{{망막}} 은 당뇨병 환자에서 황반 중심으로부터 1 유두지름 이내의 망막이 국소적으로 또는 미만성으로 두꺼워 진 경우를 의미한다. 활동기 연령에서 영구적인 중등도 시력상실을 일으키는 가장 흔한 원인이다. ETDRS에서는 황반 중심으로부터 1유두 지름(1,500㎛) 이내에 망막이 두꺼워져 있거나 분명한 경성 삼출물이 있을 때로 정의하였다. | ||
== 역학 == | == 역학 == | ||
위스컨신 [[당뇨 망막병증]] 역학 조사<ref>Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. DME. ''Ophthalmology''. 1984 Dec;91(12):1464-74. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6521986/ 연결]</ref>에 의하면 1형 당뇨병 환자의 20%, 2형 당뇨병 환자의 25%에서 10년의 추적 관찰 후 결국 당뇨 황반부종이 발생한다고 보고되었다. 증식 당뇨 망막병증 환자에서는 70~74%에서 황반부종이 발견된다. | |||
== 병태 생리 == | == 병태 생리 == | ||
만성 고혈당에 따른 미세 혈관이상 및 폐쇄가 주요한 병인이다. 이러한 미세 혈관이상 및 폐쇄에 의해서 발생한 망막 허혈은 이치적으로 망막 및 주변조직에서 다양한 성장인지를 분비하게 한다. 그 중에서도 혈관내피성장인자는 내측 혈액-망막 장벽의 폐쇄기능 손상을 초래하여 세포외간질액의 축적을 야기한다. 또한 당뇨황반 부종의 발생에는 외측 혈액-망막 장벽이 존재하는 밍막색소상피 의 이상도 관여한다. 이외에도 망막 모세혈관에서의 백혈구 정체 및 프로스타글란딘 혹은 인터류킨 -6 등을 매개로 한 염증 반응도 부종의 발생과 상관이 있다. 또 다른 기전으로서 유리제-황반 견인을 들 수가 었다. 즉, 딩뇨병 환자에서는 정상인과 달리 불완전 후유리체 빅리가 많고 유리체 섬유는수축되어 있으며 망막앞막의 발생 빈도도 높아서 유리체 황반견인의 양상으로 나타나며 이로 인한 황반부종의 발생도 있을 수 있다. | 만성 고혈당에 따른 미세 혈관이상 및 폐쇄가 주요한 병인이다. 이러한 미세 혈관이상 및 폐쇄에 의해서 발생한 망막 허혈은 이치적으로 망막 및 주변조직에서 다양한 성장인지를 분비하게 한다. 그 중에서도 혈관내피성장인자는 내측 혈액-망막 장벽의 폐쇄기능 손상을 초래하여 세포외간질액의 축적을 야기한다. 또한 당뇨황반 부종의 발생에는 외측 혈액-망막 장벽이 존재하는 밍막색소상피 의 이상도 관여한다. 이외에도 망막 모세혈관에서의 백혈구 정체 및 프로스타글란딘 혹은 인터류킨 -6 등을 매개로 한 염증 반응도 부종의 발생과 상관이 있다. 또 다른 기전으로서 유리제-황반 견인을 들 수가 었다. 즉, 딩뇨병 환자에서는 정상인과 달리 불완전 후유리체 빅리가 많고 유리체 섬유는수축되어 있으며 망막앞막의 발생 빈도도 높아서 유리체 황반견인의 양상으로 나타나며 이로 인한 황반부종의 발생도 있을 수 있다. | ||
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* 국소 (focal) 황반 부종 : 대부분 미 세혈관류로부터의 누출이 원인이며 윤상의 지단백 축적을 통반한 경우가 많다. | * 국소 (focal) 황반 부종 : 대부분 미 세혈관류로부터의 누출이 원인이며 윤상의 지단백 축적을 통반한 경우가 많다. | ||
* 확산 (diffuse) 황반 부종 : 보다 광범위한 혈액망막장벽의 파괴를 반영하며 모세 혈관내피세포의 투과성 증가에 따른 미세 혈관류 모세혈관 망막 세동맥에서의 광범위한 누출이 주된 원인이나 때로는 망막 색소상피의 배출 기능이상도 관여한다. | * 확산 (diffuse) 황반 부종 : 보다 광범위한 혈액망막장벽의 파괴를 반영하며 모세 혈관내피세포의 투과성 증가에 따른 미세 혈관류 모세혈관 망막 세동맥에서의 광범위한 누출이 주된 원인이나 때로는 망막 색소상피의 배출 기능이상도 관여한다. | ||
* 낭포 (cystoid) 황반 부종 : | * 낭포 (cystoid) 황반 부종 : 염증 반응을 인해 혈액-망막 장병이 손상되고 모세혈관 누출이 발생하여 세포외액이 축적되고 이로 인해 망막 부종이 발생하는 형태이다. 염증 반응으로 인해 증가된 프로스타글란딘이 혈관의 확장과 혈액-망막 장벽의 손상에 따른 혈관 투과성 증가를 유도하여 부종을 유발한다. | ||
=== 임상적으로 유의한 황반 부종 (CSME) === | |||
# 황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 망막이 두꺼워져 있을 때 | |||
# 황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 경성 삼출물이 있으면서 그 바깥쪽에 두꺼워진 망막이 이어져 있을 때 | |||
# 황반 중심으로부터 1 유두 직경 이내에 1 유두 면적 이상 두꺼워진 망막이 걸쳐 있을 때 | |||
=== 단계 === | |||
후극부에 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하면, 다음과 같이 분류할 수 있다. | |||
* 가벼운 DME : 후극부에 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하지만 황반 중심에서 떨어져 있는 경우 | |||
* 중등도 DME : 황반 중심에 근접하여 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하지만 황반 중심을 포함하지 않는 경우 | |||
* 심한 DME : 황반 중심을 포함하는 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하는 경우 | |||
== 검사 및 진단 == | == 검사 및 진단 == | ||
* | * 세극등 : 입체시를 이용한 고배율의 안저 검사가 가장 기본적인 검사이다. 이를 위해 90 디옵터 렌즈 등의 비접촉성 렌즈 혹은 골드만 삼면경 등의 접촉성 렌즈가 필요하다. | ||
* FA : 진단에 필수적이지는 않으나 국소 황반 부종의 주원인인 미세 혈관류나 확산 부종의 경계 및 모세혈관 비관류 등을 파악하고 허혈 황반병증 정도를 확인하는 데 도움이 된다. | * FA : 진단에 필수적이지는 않으나 국소 황반 부종의 주원인인 미세 혈관류나 확산 부종의 경계 및 모세혈관 비관류 등을 파악하고 허혈 황반병증 정도를 확인하는 데 도움이 된다. | ||
* OCT : 다음과 같은 장점이 있어서 현재는 보편적으로 사용된다.[ | * OCT : 다음과 같은 장점이 있어서 현재는 보편적으로 사용된다. | ||
== | # 망막 지형도 등의 소프트웨어를 사용하여 부종의 영역을 정확히 평가할 수 있다. | ||
# 부종의 정도를 객관적으로 정량화할 수 있어 치료 전후의 평가 혹은 연구 간의 비교에도 유용하다. 단, 당뇨 황반 부종에서 황반 두께의 증가와 시력 감퇴 간에는 절대적으로 일치하지는 않으며 중등도의 상관성만 있다. | |||
# 안저 검사 만으로는 파악하기 어려운 망막 외층의 부종, [[망막하액]], 유리체 황반 견인 등을 보여줌으로써 치료 방향의 설정에 도움이 된다. | |||
== 시술 | == 전신 치료 == | ||
장기간에 걸친 엄격한 혈당 조절 (DCCT, UKPDS, ACCORD-EYE) 과 혈압 조절 (UKPDS) 을 통해 시력 상실의 위험을 낮출 수 있다. ACCORD-EYE, FIELD 연구에 따르면, HbA1c를 6.0% 이하로 엄격하게 낮추고 fenofibrate를 이용하여 혈중 지질 이상을 집중 치료함으로써 DMR의 진행을 유의하게 제한하고 DME의 발생 빈도도 낮출 수 있다고 하였다. | |||
== | == 시술 치료 == | ||
=== 황반 [[국소 레이저]] 치료 === | |||
=== 유리체강내 스테로이드 주사 === | |||
스테로이드는 항염증 효과와 더불어 VEGF에 대한 강력한 길항 작용을 보이기 때문에 DME에 효과가 있을 개연성이 제기되었따. 경구 투여는 전신적인 합병증이 문제가 되며, 테논낭하 주사는 눈 속 투과가 불충분한 단점이 있어서 유리체강내에 직접 주사하는 방법이 대두되었다. 특히 [[트리암시놀론]] (이하 TA) 은 유리체강 내에 주사한 뒤 21~41일째에도 관찰되고 반감기가 긴 장점이 있다. | |||
미국의 DRCR.net 에서는 DME에서 [[국소 레이저]] 치료와 TA 유리체강내 주사 치료 간의 성적을 비교하였다. 국소 레이저 치료 군에서는 변형 ETDRS 방식의 레이저를 시행하였다. 그 결과로, 치료 후 4개월 시점에서는 TA 4mg 또는 1mg 주사군이 레이저 치료군에 비해 시력이 우수하였으나 16개월 이후부터는 성적이 역전되었고 치료 후 24개월째에도 국소 레이저 치료군의 시력이 더 우수하였따. 즉, TA 주사군이 백내장과 안압 상승의 합병증 발생이 잦고 2년 후에 불량한 시력 양상을 보여서, 국소 레이저 치료가 TA 주사보다 우월함을 알 수 있다. DRCR.net 연구에서의 국소 레이저 치료군의 치료 성적이 과거 ETDRS 국소 레이저 치료군의 치료 성적보다 일견 우수한 것처럼 보이지만 대상 환자의 기초 시력 등의 차이가 그 원인이다. | |||
== 유리체 절제술 == | |||
유리체-황반 견인이 관여된 증례에 대하여 효과가 있다. 유리체 견인이 뚜렷이 작용하지 않는 경우에 대해서도 효과가 있다는 주장에 대해서는 논란이 있다<ref>Hwang S et al. 3-year outcomes of vitrectomy combined with intraoperative dexamethasone implantation for non-tractional refractory DME. ''Sci Rep''. 2021 Jan 14;11(1):1292. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33446712/ 연결]</ref>. 최근의 한 후향적 연구에 따르면 치료 1년 후에 시력 및 중심와 두께의 개선 효과는 [[국소 레이저]] 치료나 유리체강내 트리암시놀론 주사에 비하여 우수하였다고 한다. 섬모체로부터의 산소 공급 증가, 망막 혈관 수축, 견인력 제거, 혈관 투과 인자를 함유하는 후유리체막의 제거 등이 유리체 절제술 후의 호전과 관련이 있는 것으로 보인다<ref>Lewis H et al. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema a/w posterior hyaloidal traction. ''Ophthalmology''. 1992 May;99(5):753-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1594222/ 연결]</ref>. 그러나 합병증의 빈도를 무시할 수 없기 때문에 뚜렷한 유리체-황반 견인 혹은 망막앞막을 동반하지 않은 경우에 유리체 절제술은 선별적으로 시행되어야 한다. | |||
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2022년 12월 31일 (토) 01:32 기준 최신판
당뇨 황반부종 (diabetic macular edema; DME)[1] 은 당뇨병 환자에서 황반 중심으로부터 1 유두지름 이내의 망막이 국소적으로 또는 미만성으로 두꺼워 진 경우를 의미한다. 활동기 연령에서 영구적인 중등도 시력상실을 일으키는 가장 흔한 원인이다. ETDRS에서는 황반 중심으로부터 1유두 지름(1,500㎛) 이내에 망막이 두꺼워져 있거나 분명한 경성 삼출물이 있을 때로 정의하였다.
역학
위스컨신 당뇨 망막병증 역학 조사[2]에 의하면 1형 당뇨병 환자의 20%, 2형 당뇨병 환자의 25%에서 10년의 추적 관찰 후 결국 당뇨 황반부종이 발생한다고 보고되었다. 증식 당뇨 망막병증 환자에서는 70~74%에서 황반부종이 발견된다.
병태 생리
만성 고혈당에 따른 미세 혈관이상 및 폐쇄가 주요한 병인이다. 이러한 미세 혈관이상 및 폐쇄에 의해서 발생한 망막 허혈은 이치적으로 망막 및 주변조직에서 다양한 성장인지를 분비하게 한다. 그 중에서도 혈관내피성장인자는 내측 혈액-망막 장벽의 폐쇄기능 손상을 초래하여 세포외간질액의 축적을 야기한다. 또한 당뇨황반 부종의 발생에는 외측 혈액-망막 장벽이 존재하는 밍막색소상피 의 이상도 관여한다. 이외에도 망막 모세혈관에서의 백혈구 정체 및 프로스타글란딘 혹은 인터류킨 -6 등을 매개로 한 염증 반응도 부종의 발생과 상관이 있다. 또 다른 기전으로서 유리제-황반 견인을 들 수가 었다. 즉, 딩뇨병 환자에서는 정상인과 달리 불완전 후유리체 빅리가 많고 유리체 섬유는수축되어 있으며 망막앞막의 발생 빈도도 높아서 유리체 황반견인의 양상으로 나타나며 이로 인한 황반부종의 발생도 있을 수 있다.
위험 인자
일반적으로 당뇨 망막병증이 진행될수록 황반 부종의 빈도도 급증하게 되는데, 위스컨신 당뇨망막병증 역학조사에 의하면 기벼운 비증식 당뇨망막벙증은 2~6% 인데 비하여 증식 당뇨망믹벙증에서는 70~74%에서 황반 부종이 발견된다. 또 당뇨병의 유병기 간이 길수록 황반 부종의 유병률이 높아진다. 즉 당뇨 황반부종의 발생은 당뇨병의 이환기간 빛 이에 따른 당뇨 망막병증의 심한 정도에 가장 밀접한 관계가 있다. 따리서 당뇨 망막병증의 발생빈도와 연관이 있는 불량한 혈당조칠 고혈압 고지혈증 등이 모두 당뇨 황반부종의 발생과도 연관이 있다.
분류
- 국소 (focal) 황반 부종 : 대부분 미 세혈관류로부터의 누출이 원인이며 윤상의 지단백 축적을 통반한 경우가 많다.
- 확산 (diffuse) 황반 부종 : 보다 광범위한 혈액망막장벽의 파괴를 반영하며 모세 혈관내피세포의 투과성 증가에 따른 미세 혈관류 모세혈관 망막 세동맥에서의 광범위한 누출이 주된 원인이나 때로는 망막 색소상피의 배출 기능이상도 관여한다.
- 낭포 (cystoid) 황반 부종 : 염증 반응을 인해 혈액-망막 장병이 손상되고 모세혈관 누출이 발생하여 세포외액이 축적되고 이로 인해 망막 부종이 발생하는 형태이다. 염증 반응으로 인해 증가된 프로스타글란딘이 혈관의 확장과 혈액-망막 장벽의 손상에 따른 혈관 투과성 증가를 유도하여 부종을 유발한다.
임상적으로 유의한 황반 부종 (CSME)
- 황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 망막이 두꺼워져 있을 때
- 황반 중심으로부터 500㎛ 이내에 경성 삼출물이 있으면서 그 바깥쪽에 두꺼워진 망막이 이어져 있을 때
- 황반 중심으로부터 1 유두 직경 이내에 1 유두 면적 이상 두꺼워진 망막이 걸쳐 있을 때
단계
후극부에 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하면, 다음과 같이 분류할 수 있다.
- 가벼운 DME : 후극부에 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하지만 황반 중심에서 떨어져 있는 경우
- 중등도 DME : 황반 중심에 근접하여 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하지만 황반 중심을 포함하지 않는 경우
- 심한 DME : 황반 중심을 포함하는 망막 두꺼워짐이나 경성 삼출물이 존재하는 경우
검사 및 진단
- 세극등 : 입체시를 이용한 고배율의 안저 검사가 가장 기본적인 검사이다. 이를 위해 90 디옵터 렌즈 등의 비접촉성 렌즈 혹은 골드만 삼면경 등의 접촉성 렌즈가 필요하다.
- FA : 진단에 필수적이지는 않으나 국소 황반 부종의 주원인인 미세 혈관류나 확산 부종의 경계 및 모세혈관 비관류 등을 파악하고 허혈 황반병증 정도를 확인하는 데 도움이 된다.
- OCT : 다음과 같은 장점이 있어서 현재는 보편적으로 사용된다.
- 망막 지형도 등의 소프트웨어를 사용하여 부종의 영역을 정확히 평가할 수 있다.
- 부종의 정도를 객관적으로 정량화할 수 있어 치료 전후의 평가 혹은 연구 간의 비교에도 유용하다. 단, 당뇨 황반 부종에서 황반 두께의 증가와 시력 감퇴 간에는 절대적으로 일치하지는 않으며 중등도의 상관성만 있다.
- 안저 검사 만으로는 파악하기 어려운 망막 외층의 부종, 망막하액, 유리체 황반 견인 등을 보여줌으로써 치료 방향의 설정에 도움이 된다.
전신 치료
장기간에 걸친 엄격한 혈당 조절 (DCCT, UKPDS, ACCORD-EYE) 과 혈압 조절 (UKPDS) 을 통해 시력 상실의 위험을 낮출 수 있다. ACCORD-EYE, FIELD 연구에 따르면, HbA1c를 6.0% 이하로 엄격하게 낮추고 fenofibrate를 이용하여 혈중 지질 이상을 집중 치료함으로써 DMR의 진행을 유의하게 제한하고 DME의 발생 빈도도 낮출 수 있다고 하였다.
시술 치료
황반 국소 레이저 치료
유리체강내 스테로이드 주사
스테로이드는 항염증 효과와 더불어 VEGF에 대한 강력한 길항 작용을 보이기 때문에 DME에 효과가 있을 개연성이 제기되었따. 경구 투여는 전신적인 합병증이 문제가 되며, 테논낭하 주사는 눈 속 투과가 불충분한 단점이 있어서 유리체강내에 직접 주사하는 방법이 대두되었다. 특히 트리암시놀론 (이하 TA) 은 유리체강 내에 주사한 뒤 21~41일째에도 관찰되고 반감기가 긴 장점이 있다.
미국의 DRCR.net 에서는 DME에서 국소 레이저 치료와 TA 유리체강내 주사 치료 간의 성적을 비교하였다. 국소 레이저 치료 군에서는 변형 ETDRS 방식의 레이저를 시행하였다. 그 결과로, 치료 후 4개월 시점에서는 TA 4mg 또는 1mg 주사군이 레이저 치료군에 비해 시력이 우수하였으나 16개월 이후부터는 성적이 역전되었고 치료 후 24개월째에도 국소 레이저 치료군의 시력이 더 우수하였따. 즉, TA 주사군이 백내장과 안압 상승의 합병증 발생이 잦고 2년 후에 불량한 시력 양상을 보여서, 국소 레이저 치료가 TA 주사보다 우월함을 알 수 있다. DRCR.net 연구에서의 국소 레이저 치료군의 치료 성적이 과거 ETDRS 국소 레이저 치료군의 치료 성적보다 일견 우수한 것처럼 보이지만 대상 환자의 기초 시력 등의 차이가 그 원인이다.
유리체 절제술
유리체-황반 견인이 관여된 증례에 대하여 효과가 있다. 유리체 견인이 뚜렷이 작용하지 않는 경우에 대해서도 효과가 있다는 주장에 대해서는 논란이 있다[3]. 최근의 한 후향적 연구에 따르면 치료 1년 후에 시력 및 중심와 두께의 개선 효과는 국소 레이저 치료나 유리체강내 트리암시놀론 주사에 비하여 우수하였다고 한다. 섬모체로부터의 산소 공급 증가, 망막 혈관 수축, 견인력 제거, 혈관 투과 인자를 함유하는 후유리체막의 제거 등이 유리체 절제술 후의 호전과 관련이 있는 것으로 보인다[4]. 그러나 합병증의 빈도를 무시할 수 없기 때문에 뚜렷한 유리체-황반 견인 혹은 망막앞막을 동반하지 않은 경우에 유리체 절제술은 선별적으로 시행되어야 한다.
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. DME. Ophthalmology. 1984 Dec;91(12):1464-74. 연결
- ↑ Hwang S et al. 3-year outcomes of vitrectomy combined with intraoperative dexamethasone implantation for non-tractional refractory DME. Sci Rep. 2021 Jan 14;11(1):1292. 연결
- ↑ Lewis H et al. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema a/w posterior hyaloidal traction. Ophthalmology. 1992 May;99(5):753-9. 연결