미세 펄스 공막 경유 레이저 치료: 두 판 사이의 차이

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-'''MP3 (micropulse P3™)'''
+'''미세 펄스 공막 경유 레이저 치료 (micropulse transscleral laser treatment, MP-TLT)''' 은 [[Cyclo G6]] 레이저 장치를 이용하여 다이오드 레이저 에너지로 반복적인 미세 펄스를 이용하는 비교적 새로운 기술이다. 이 기술은 섬모체 파괴적 (cyclodestructive) 이지 않기 때문에, '응고술' 이라는 말은 다소 오해의 소지가 있다.
+== 역사 ==
+미세 펄스 다이오드 기술의 임상적 응용은 1990년대 후반에 처음으로 연구되었으며, BRVO, DR 이후에 발생한 망막 부종을 포함한 망막 질환의 치료에 효과적인 것으로 밝혀졌다<ref>Moorman CM et al. Clinical applications of the MP diode laser. ''Eye (Lond)''. 1999 Apr;13 (Pt 2):145-50. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10450372/ 연결]</ref>. 이후에는 [[중심 장액 맥락망막병증|CSC]]에 대한 연구에서 좋은 결과를 보였다<ref>Lanzetta P et al. Nonvisible subthreshold MP diode laser (810 nm) treatment of CSC. A pilot study. ''Eur J Ophthalmol''. 2008 Nov-Dec;18(6):934-40. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18988165/ 연결]</ref>.
+년에 싱가포르의 Tan 등<ref>Tan AM et al. MP transscleral diode laser CPC in the treatment of refractory glaucoma. ''Clin Exp Ophthalmol''. 2010 Apr;38(3):266-72. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20447122/ 연결]</ref>은 이 기술을 섬모체에 사용하는 첫 연구를 발표하였다. 이후 [[미세 침습 녹내장 수술|MIGS]]에 대한 관심이 증가하면서, 녹내장 관리에 있어 MP-TLT에 대한 관심이 증가했다.
+== 원리 ==
+지속적인 다이오드 레이저 광선을 반복적인 활성 펄스 (On) 와 사이에 위치한 휴식 주기 (Off) 로 분할하여 열 상승을 조절한다<ref>Sanchez FG et al. Update on mTSCPC. ''J Glaucoma''. 2020 Jul;29(7):598-603. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32398591/ 연결]</ref>.
+열 휴식 시간 (OFF 주기) 은 열 상승을 방지해서 CW-TSCPC 에서 발생하는 섬모체 돌기에 대한 탈색 (bleaching), 응고 괴사 등의 열 효과는 없다. 따라서, 에너지는 응고 역치에 도달하지 않고 색소 섬모체 상피에 축적될 수 있고, 주변 조직에 대한 부수적 손상을 줄여준다.
+== 작용 기전 ==
+=== 역치하 세포 손상 : 방수 생성 억제 ===
+임상 및 실험 연구는 mTSCPC 가 색소, 비색소 상피에 역치하 세포 손상을 일으킨다고 하며, 이것은 방수의 생산을 직접적으로 감소시킨다. off 시간은 색소 상피에 인접한 조직에 열 에어지가 축적되는 것을 막아서, 응고 온도를 피하고 부수적인 손상을 줄인다. Maslin 등<ref>Maslin J et al. Comparison of acute histopathological changes in human cadaver eyes after mTSCPC and CW-TSCPC. Poster presented at: The 26th Annual AGS Meeting; March 3, 2016; Ft. Lauderdale, FL.</ref>은 CW-TSCPC와 비교했을 때 섬모체에 응고 손상이 최소화한다고 밝혔다.
+=== 포도막-공막 유출 증가 ===
+Barac 등은 녹내장 22안에서 mTSCPC 치료를 하였고, OCT를 이용하여 맥락막 두께를 측정하였다. mTSCPC 치료를 성공적으로 받은 환자들은 치료 후 6개월째에 맥락막 두께가 16 ㎛ (369→385) 증가하였다. 대조적으로, 치료에 반응이 없던 환자들은 맥락막 두께에 변화가 없었다. 이러한 발견 이후, 저자들은 맥락막 두께의 변화가 포도막-공막 유출이 증가한 것과 관련이 있다는 가설을 세웠다.
+=== [[필로카르핀]] 같은 효과 ===
+John-stone 등이 원숭이에 대한 실시간 안구내 촬영 실험 후 필로카르핀 같은 효과 (섬유주 공간 및 방수 유출을 촉진하는 쉴렘관 공간의 확장) 를 제시했다. MP-TLT는 전방각 구조에 측정 가능한 변화를 유도했는데, 섬모체 근육의 세로 방향 섬유에 작용하여 섬유를 수축시키고 그에 따라 공막 돌기의 뒤쪽, 안쪽 전이를 유발했다. 따라서, 섬유주 형태와 방수의 기존 유출로를 변화시켰다.
+이러한 효과는 62J 이하의 낮은 에너지에서는 완전히 소실되었으나, 더 많은 에너지를 사용할수록 적게 회복되었으며, 높은 에너지 (150J) 에서는 효과가 영구적으로 지속되었다.
 == 적응증 ==
+기존의 연속파 모드 섬모체광응고술보다 합병증이 적게 발생할 수 있으나 아직까지 첫번째 녹내장 치료법으로는 고려되지 않고 다른 치료가 여러 번 실패했거나 수술이 어려운 환자에서 보조적인 방법으로 고려되는 경향이 있다<ref>서재신 등, 난치 녹내장에서 MP-TSCPC의 단기 임상 효과, ''한안지'' 2020;61(4):367-375 [https://jkos.org/journal/view.php?number=10195 연결]</ref><ref>김종화 등, 한국인을 대상으로 한 MP-TSCPC의 단기 효과와 안정성, ''한안지'' 2020;61(9):1072-1078 [https://jkos.org/journal/view.php?number=11567 연결]</ref>.
 == 시술 방법 ==
 # 탐침을 포장에서 꺼내고 조심스럽게 푼다. 이 기구는 부적절하게 다뤄질 경우 손상될 수 있는 유리 광섬유를 포함하고 있다. 탐침을 호환되는 IRIDEX 레이저 장비에 연결한다.
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 # 시술 내내 탐침의 끝 (tip) 과 눈을 촉촉하게 유지한다. 팁은 액체에 지속적으로 담그는 것이 중요하다.
 # 기구의 휘어진 끝 (curved end) 을 윤부 끝에 위치시킨다. 시차 (parallax) 때문에 위치에 오류가 있지 않도록 위쪽에서 직접 확인한다. 시술 내내 탐침 끝을 일정하고 약한 압력으로 연결부에 평평하게 유지한다. 이 기구는 내부 광섬유 끝을 윤부로부터 3mm 후방에 정렬한다.
-# 위쪽 절반을 치료한다. 레이저를 촬성화하기 위해 발판을 누른다. 치료를 멈출 경우 발판을 떼면 되고, 재시작할 경우 발판을 다시 누른다. 탐침을 윤부 150˚를 10초간 따라 움직인다 (sweep).(3시, 9시 방향은 피할 것) 다른 의사들의 경험에 따라, 평균 출력은 2,000 mW, duty cycle은 31.3% (0.5초 on, 1.1초 off) 로 한다.
+# 위쪽 절반을 치료한다. 레이저를 촬성화하기 위해 발판을 누른다. 치료를 멈출 경우 발판을 떼면 되고, 재시작할 경우 발판을 다시 누른다. 탐침을 윤부 150˚를 10초간 따라 움직인다 (sweep).(3시, 9시 방향은 피할 것) 다른 의사들의 경험에 따라, 평균 출력은 2,000~2,500 mW, duty cycle은 31.3% (0.5초 on, 1.1초 off) 로 한다.
 # 장치가 결막에 걸리면, 레이저 치료를 잠시 멈추고 걸린 결막을 풀어준 후 기구를 다시 위치시킨다.
 # 절반을 치료한 후, 탐침에 이물질 또는 재 (charring) 가 있는지 확인하고, 있는 경우 탐침의 끝을 거즈나 생리 식염수로 닦아준다. 공막 화상은 일반적이지 않고, 기구 끝의 오염이 있을 수 있다. 공막 화상이 발생한 경우, 치료를 중단하고 장치를 즉시 교체한다.
 # 아래쪽 절반을 치료하기 위해, 4~8의 과정을 반복한다.
 == 주의 ==
 이 장비는 일회용이다. 재가공 (소독) 되어서는 안 되고, 어떠한 재사용 과정도 제조사가 검증하지 않았다. 재사용할 경우 환자의 눈에 오염물 또는 미생물이 유입될 위험이 있으며, 환자에게 손상 및 감염을 유발할 수 있다.
+== 합병증 ==
+술 중 레이저 조사로 인한 통증 (69.4%) 과 술 후 전방 염증 (73.9%) 이 가장 흔하며, 그 외에 산동이나 결막하 출혈, 저안압도 발생할 수 있다.또한，섬모체 손상으로 인한 조절 능력 저하와 굴절력 변화에 대한 추가적인 연구가 필요하다.
+== 특수 상황 ==
+=== 각막 이식 후 환자 ===
+Subramaniam 등은 57명의 61안에 mTSCPC를 이용한 연구를 진행했는데, 2W, 절반 당 80~90초로 치료하였다. 31안은 한 번, 33안은 두 번 이상 치료하였다. 안압 하강은 46% (술전 28±11 → 1년 후 15±5 mmHg) 이었고, 초기 치료 후 이식편 생존은 1년째에 94%, 2년째에 81% 였다.
+=== 중심 시력이 좋은 환자 ===
+Varikuti 등은 좋은 중심 시력 (BCVA ≥ 20/60) 을 가진 61안에 치료하였고, 12개월간 경과 관찰하였다. 성공률 (안압 6~21 mmHg 또는 20% 이상의 하강, BCVA 두 단계 이하 하강, 녹내장 재수술 하지 않음) 은 1년째에 75.0% 였고, 10안이 두 줄 이상의 시력 저하가 있었다. 이 중 7안은 수정체안, 7안은 이전에 녹내장 수술을 받았던 눈이었다. 수정체안 중 가장 흔한 합병증은 백내장 (40%) 이었고, 그 외에도 술 후 홍채염 (3.3%), 낭포성 황반 부종 (3%) 가 있었다. 안구 위축, 안내염, 교감 안염, 전방 출혈, 유리체 출혈 은 없었다.
 {{참고|녹내장}}
+[[분류:녹내장]]