약시

약시 (amblyopia) 의 뜻은 'dullness of vision' 으로 그 어원은 그리스어로 ambly (dull) 와 ops (vision) 의 합성어이며, 영미권에서 흔히 '게으른 눈 (lazy eye)' 이라고 표현한다. 임상적으로는 시력저하가 있으면서 안경 교정 후에도 정상시력이 되지 않거나 스넬렌 시력표에서 두 눈의 시력이 두 줄 이상 차이가 나며, 눈 매질이나 안저 소견이 정상이고 신경학적으로도 정상일 때를 말한다. 사시, 굴절 부등, 형태시결핍 (form vision deprivation) 에 의해 시력 저하가 발생하며, 이학적 검사에서 이상이 없고 적절한 치료로 회복이 가능한 상태이다.

역학

어린이에서 교정 시력 저하의 가장 흔한 원인이다. 유병률은 전 인구의 약 2.0~2.5%로 추정되나, 정확한 빈도를 아는 것은 어려우며 그 이유는 발생 빈도를 알려면 인구 집단을 대상으로 한 검진이 필요하며 검진 대상 집단의 종류, 연령군, 채택한 검사 방법과 시력 정도에 따른 진단 기준, 검사자 숙련도, 약시의 원인 분류에 따라 매우 다양하기 때문이다. 예를 들어 연령군만 보더라도 시각 발달과 표현력에 따른 영유아나, 좀 더 자랐지만 아직 말을 못하는 어린이, 학동기 어린이에 따라 검사 종류가 달라야 하며, 이 때 검사 종류의 통일성, 검사를 시행하는 검사자의 숙련도, 약시 진단을 할 때의 시력 또는 시각 기준, 채택한 검사 방법 민감도와 특이도 등 변수가 작용하므로 다른 질환에서 검진을 통해 유병률을 조사하는 것과는 현저하게 다르다. 외국 예를 들면 취학 전 어린이 시력 검진으로 같은 나라인 영국에서도 1.6~2.5%의 다양한 차이를 보이고, 반면에 스웨덴 12~13세 어린이에서는 1.1%, 5~15세 어린이를 조사한 인도에서는 4.4%였으며, 호주의 40세 이상 성인에서는 3.06%를 보였다.

또한 20세 이상 성인에서 안과 검사상 발견되는 한 눈 시력상실의 가장 큰 원인이 소아기 약시일 정도로 시력 저하의 주요 원인으로 자리 잡고 있다.

발생 기전

• 시각이 미숙한 시기에 형태시 결핍으로 시력 발달이 안되어 발생하는 한 눈 또는 두 눈 시력 저하
• 비정상적 두눈 상호작용 (abnormal binocular interaction) 으로 인한 한 눈 시력 저하이다. 즉, 시력이 발달할 수 있는 어린 시기에 망막에 또렷한 상이 맺히고 두 눈의 관계가 대등해야 두 눈의 시각이 정상적으로 발달할 수 있다.

병태 생리

정신 물리학 연구

약시안에서는 광각과 절대 역치는 정상이나, 기능적으로 중등도 조명 상태와 암순응 상태에서 최대의 기능을 보이며 명순응 상태에서는 가장 나쁘다. 즉, 약시가 되는 것은 정상적인 광각과 손상된 시력 기능의 해리를 나타내는 것이다.
시각 정보를 대뇌로 전달하는 데는 P와 M 경로로 불리는 두 개의 경로가 있는데, P경로는 시각 해상력과 연관되고, 높은 공간주파수 자극이 정교하게 다듬어지는 작은세포 시피질 영역(parvocellular cortical area)과 연결되어 있고, M 경로는 낮은 공간 주파수를 평가하고 운동 감지에 관여하는 큰세포 시피질 영역(magnocellular cortical area)과 연결되어 있다. 약시에서는 P 경로와 M 경로 사이에 해리가 일어나는데 주로 P 경로에 결함이 있는 것으로 알려져 있다.

전기 생리 연구

• ERG : 무늬 자극으로 검사했을 때 심한 약시에서 비정상 소견을 보일 수 있지만 이것은 약시에서 시각 경로에서의 형태학적 변화에 따른 이차적이 망막의 기능 변화로 생각된다. 즉, 이 검사는 망막 전체의 반응이므로 약시의 국소적 이상을 찾을 수 없다. 최근 개발된 국소 망막 전위도도 정상과 명백한 차이를 보여주지 못했다.
• EOG : 약시 환자에서 비정상적인 결과를 보여주는 것으로 보아 망막의 색소상피세포와의 관련성과 도파민계 약물 치료에 대한 가능성을 시사한다.
• VEP : 흔히 약시안에서는 정상안보다 진폭 감소를 보이나 이것은 개인차가 심하고 약시 정도와 일정하게 연관되지는 않으며, 잠복기 연장은 시자극이 시피질로의 전달이 지연되는 것과 관련된다.
• OCT : 주로 황반 또는 중심 오목과 망막 신경섬유층에서의 망막 두께를 측정하여 약시의 종류에 따라 차이가 있는지를 보는 것으로 약시안에서 망막이 의미 있게 두껍다는 연구와 전혀 의의 없다는 보고도 있다. 그러나 검사 기기가 과거의 TD-OCT에서 SD-OCT로 발전하면서 해상도가 높아져 망막의 미세구조를 알 수 있게 되어 약시 종류에 따른 구조적 변화가 있는지를 연구할 수 있게 되었다.

위험 인자

• 굴절 부등 (구면 또는 원주) > 1.5D
• 현성 사시
• 원시 > 3.50D, 근시 > 3.00D
• 매체 혼탁이 1mm 이상인 경우
• 난시 > 1.5D (90˚ 또는 180˚), > 1.0D (경사축)
• 눈꺼풀테에서 각막 반사간의 거리가 1mm 이상
• 3~5세의 경우 E카드, HOTV 시표, Allen 그림 카드, 6세 이상의 경우 스넬렌 시표 등을 사용하여 원거리 시력 측정 시 6개 중 4개 이하를 맞추거나 시력표상 두 눈의 시력 차이가 두 줄 이상 나는 경우

분류

사시 약시가 가장 많은 것으로 되어 있고, 이어 굴절 부등 약시, 시각 차단 약시 순의 빈도를 보인다고 한다.

• 사시 (strabismic) 약시
• 굴절 부등 (anisometropic) 약시
• 시각 차단 (visual deprivation) 약시 (amblyopia ex anopsia) : 한 눈 약시는 형태시 차단과 비정상적인 두눈 상호작용이 관여하나, 두 눈 약시는 형태시 차단만이 관여한다. 한 눈만 시각 차단 약시가 있는 어린이에서 감각 사시가 잘 생길 수 있다. 시자극 차단 정도가 심한 경우 영유아기에 치료하지 않으면 시력 저하는 영구적으로 남게 된다.
• 기질 (organic) 약시 : 시력 저하가 있으면서 위에 언급한 약시를 일으킬만한 눈 이상이 발견되지 않고 세극등 현미경 검사, 검안경 검사 등에서도 이상이 없는 경우를 말한다. 흔히 약시 치료에 잘 반응하지 않지만, 약시 치료를 하면 어느 정도 시력 향상이 있는 경우가 있는데 이 때는 가역적인 약시가 기질 약시인 비가역적 약시에 중첩된 것으로 생각할 수 있다. Kushner는 눈 매체, 망막, 시신경 등 이상이 명백하게 발견되는 기질적 원인에 의한 시력 저하가 있는 환자에서도 상대적 약시가 있어 가림 치료에 반응을 보인다고 하였다.

치료

약시/치료 참고

소아 감각 기능의 발달 특성 상 7~9세의 결정적 시기가 지나면 시각경로 신경계가 이미 고정, 확립되어 약시 치료의 성공률이 떨어진다. 따라서 조기에 발견하여 치료할수록 치료 효과가 좋으며 여러 국가에서 영유아 건강검진에 시각검진이 포함되어 있다. 국내에서도 국가에서 시행하는 영유아 건강검진, 한국 실명예방재단에서 시행하는 자가 시력 검진 도구를 이용한 자가 검진이 실시되고 있다.

그러나 9세 이상의 사시 및 굴절부등 약시 환아들에서도 약시 치료 시 좋은 순응도를 유지함으로써 성공적인 결과를 얻을 수 있었던 국내의 연구 보고가 있으며, 순수 굴절부등 약시 환아에서 8세 이상군에서도 7세 이하군과 유사한 치료 결과를 보였던 보고가 있다.

가림 치료

정상안을 가리고 약시안을 강제로 사용하게 하는 방법이다. 18세기 중반 Comte de Buffon이 정상안을 가리고 약시안을 사용하여 보도록 하는 가림 치료를 시작하였으며, 최근 미국 사시소아안과학회 회원들을 대상으로 시행한 설문조사에서 97%가 가장 선호한다고 답하고 있을 정도로 약시 치료의 기본은 변하지 않고 있다.

가림은 두 눈을 뜨고 있을 때 정상안을 사용함으로써 생기는 약시안에 대한 억제 자극을 제거해준다. 이 방법은 약시 치료에 가장 효과적인 방법으로 언뜻 보기에 간단하고 쉬워 보이지만 실제 임상에서 시행하는 것은 어렵고도 인내를 필요로 하며 환자와 보호자의 협조가 절실히 필요하다.

PEDIG에서는 Amblyopia Treatment Studies (ATS)라는 이름으로 약시 치료에 대한 진료지침을 꾸준히 보고하고 있 다. 그러나 PEDIG에 의한 ATS에서의 진료지침은 실제 국내 약시 환아들에 곧바로 적용하기에는 다소 무리가 있으며, 국내 실정에 맞는 진료지침이 없어 실제 임상에서 많은 안과 의사들이 저마다 다른 치료 기준을 세워 치료에 임하고 있다.

안경 교정

굴절 이상을 동반하는 경우 정확한 안경 검사 후에 적절한 도수의 안경을 착용하도록 한다. 특히 약시안의 안경 도수는 치료를 시작할 때 반응을 보이지 않더라도 반복적으로 타각적 굴절 검사를 하여 이에 따라 처방해야 한다. 굴절 부등 약시에서는 단독으로 안경 교정만 해도 시력 호전을 기대할 수 있으나 약시가 지속되는 경우는 가림 치료를 추가하는 것이 더 효과적이다. 적어도 16주 동안 안경을 착용한 후 가림 치료를 시행한 연구가 있으나 가림 치료 전에 안경을 얼마동안 착용해야 하는지에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다.

아트로핀 처벌 치료

참고