망막 중심정맥 폐쇄/치료: 두 판 사이의 차이

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(새 문서: '''CRVO에 대한 치료'''{{망막}}는 황반 부종이나 신생혈관 증식과 같은 합병증에 대한 것으로 근본적인 원인에 대한 치료는 아직 없다. CVOS에서는 NVI나 NVA가 보일 경우 지체 없이 PRP를 시행하도록 권하고 있다. 그러나 동반된 황반 부종에 있어서는 격자 레이저 광응고의 효과가 없는 것으로 결론을 내렸다. 최...)
 
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== 황반 부종 치료 ==
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=== 스테로이드 ===
=== 스테로이드 ===
망막 부종을 조절하는 스테로이드의 정확한 작용 기전은 알려져 있지 않으나, 사이토카인 및 [[혈관내피 성장인자]]를 포함한 성장인자의 생성을 조절하여 항염증 효과를 유지하는 것으로 생각되고 있으며<ref>Nauck M et al. Corticosteroids inhibit the expression of the VEGF gene in human vascular smooth muscle cells. ''Eur J Pharmacol''. 1998 Jan 12;341(2-3):309-15. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9543253/ 연결]</ref>, 혈관 투과성을 감소시켜 [[혈액-망막 장벽]]을 안정화시키는 것으로 알려져 있다<ref>Felinski EA et al. Glucocorticoid regulation of endothelial cell tight junction gene expression : novel treatments for DR. ''Curr Eye Res''. 2005 Nov;30(11):949-57. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16282129/ 연결]</ref>. 스테로이드의 유리체 내 국소적인 사용은 잠재적인 전신 독성을 제한하면서 약물을 망막 혈관 및 황반 조직으로 표적 전달할 수 있다는 장점이 있다. 황반 부종은 재발이 잦아 재치료가 필요한 경우가 많은데 이로 인해 백내장 진행 및 안압 상승의 부작용이 증가하고 비감염성 및 감염성 안내염, 망막박리, 유리체 출혈, 수정체 손상 등의 주사 관련 부작용 있을 수 있다.
==== 유리체강 내 트리암시놀론 주사 ====
==== 유리체강 내 트리암시놀론 주사 ====
== 안구 신생혈관에 대한 치료 ==
== 안구 신생혈관에 대한 치료 ==
CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 [[범망막 광응고]] (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다<ref name=r29 />. [[범망막 광응고|PRP]] 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.
CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 [[범망막 광응고]] (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다<ref name=r29 />. [[범망막 광응고|PRP]] 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.

2024년 12월 16일 (월) 03:24 판

CRVO에 대한 치료[1]는 황반 부종이나 신생혈관 증식과 같은 합병증에 대한 것으로 근본적인 원인에 대한 치료는 아직 없다. CVOS에서는 NVI나 NVA가 보일 경우 지체 없이 PRP를 시행하도록 권하고 있다. 그러나 동반된 황반 부종에 있어서는 격자 레이저 광응고의 효과가 없는 것으로 결론을 내렸다. 최근에는 다양한 유리체 내 약물 요법이 CRVO 관련 황반 부종의 치료에 널리 사용되고 있다. 이와 함께 혈압 및 기타 전신요인에 대한 적절한 치료는 항상 중요하다. 그러나 전신 질환에 대한 치료가 정맥 폐쇄의 합병증을 예방하는 것과는 밝혀진 것은 없다.

황반 부종 치료

스테로이드

망막 부종을 조절하는 스테로이드의 정확한 작용 기전은 알려져 있지 않으나, 사이토카인 및 혈관내피 성장인자를 포함한 성장인자의 생성을 조절하여 항염증 효과를 유지하는 것으로 생각되고 있으며[2], 혈관 투과성을 감소시켜 혈액-망막 장벽을 안정화시키는 것으로 알려져 있다[3]. 스테로이드의 유리체 내 국소적인 사용은 잠재적인 전신 독성을 제한하면서 약물을 망막 혈관 및 황반 조직으로 표적 전달할 수 있다는 장점이 있다. 황반 부종은 재발이 잦아 재치료가 필요한 경우가 많은데 이로 인해 백내장 진행 및 안압 상승의 부작용이 증가하고 비감염성 및 감염성 안내염, 망막박리, 유리체 출혈, 수정체 손상 등의 주사 관련 부작용 있을 수 있다.

유리체강 내 트리암시놀론 주사

안구 신생혈관에 대한 치료

CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 범망막 광응고 (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다[4]. PRP 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.

PRP의 예방적 시행은 비관류 망막중심정맥폐쇄와 함께 NVI/NVA 발생의 위험인자 (남성, 짧은 유병기간의 망막 중심정맥 폐쇄, 광범위한 망막 비관류 및 광범위한 망막 출혈) 가 있거나 잦은 경과관찰이 불가능한 경우에 고려될 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사는 안내 혈관신생을 빠르게 일시적으로 퇴행시키지만, 이의 완전한 치료를 위해서는 PRP와 함께 보조적으로 사용되어야 한다[5].

전신 질환 치료

고혈압 및 당뇨와 같은 전신 혈관 위험 인자의 확인 및 치료가 CRVO 환자에서 중요하다. 아스피린, 헤파린, 와파린 등 전신 항응고제의 사용은 자연 경과에 비해 우월한 결과를 입증한 바가 없다[6]. 치료 농도를 유지하고 있는 와파린 복용 환자에서 CRVO가 발생한 경우가 보고되기도 하였다. 그러나 항응고제의 사용은 전신 혈관 질환이 있는 환자에서 안구 외 전신의 혈전 발생을 예방하는 데 도움이 된다. 전신적 혈액 희석[7]이나 펜톡시필린 (pentoxifylline)[8] 등의 혈액 점성 저하제의 사용이 시력 호전이나 황반 부종의 감소에 도움이 되고 비관류 CRVO로의 전환을 감소시킨다는 보고가 있다.

대체 치료

  • 맥락막-망막 정맥 문합 : 관류 CRVO 환자의 비측 망막에서 망막과 맥락막 혈액 순환 사이의 문합 (chorioretinal anastomosis) 을 아르곤이나 Nd:YAG 레이저[9][10] 또는 외과적 경망막 정맥 천자술 (transretinal venipuncture technique)[11] 로 인위적으로 만들어 망막 정맥으로부터 정체된 혈액을 맥락막 혈관으로 순환시켜 치료하는 방법으로 일부 시력 호전을 보였으나 잦은 합병증 발생이 문제점으로 지적되었다.
  • 조직 플라스미노겐 활성제 (tPA) : 망막 중심정맥 내 혈전에 대한 직접적인 치료로 제안되었다. 유전자 재조합 tPA는 플라스미노겐을 플라스민으로 전환시켜 혈전을 용해시키는 합성 섬유소 용해물질로 혈전의 크기를 줄여 혈관 내 혈전의 이동 또는 폐쇄 정맥의 재관류를 기대할 수 있다[12]. 전신적 투여[13]와 유리체강 내 주사[14], 망막하 주입，망막혈관 내 주입 (retinal endovascular delivery)[15] 등 여러 가지 경로로 시도되어 왔으나 연구들이 대조군이 없는 연구들이었고 상반되는 결과를 보고하고 있어 효과를 입증하기 어렵다.

수술적 치료

유리체 절제술

망막 혈관신생으로 인해 이차적으로 발생한 유리체 출혈이 흡수되지 않는 경우 유리체 절제술을 시행할 수 있다. 망막 전막과 섬유혈관 증식이 합병된 경우 함께 제거할 수 있고 범망막 광응고를 완전하게 마무리할 수 있다는 장점이 있다. 광범위한 전안부 혈관신생 및 신생혈관 녹내장이 있는 경우에는 전방내 녹내장 유출 장치 삽입 시 발생할 수 있는 전방 출혈을 줄이외 위해 유리체 절제술 및 안내 레이저를 시행하면서 동시에 유출 장치의 후방 삽입을 시도할 수 있다.

동반된 황반부종에서 유리체-황반 견인이 동반된 경우 유리체 절제술과 함께 내경계막을 제거하는 방법이 효과가 있다[16][17]. 하지만 뚜렷한 견인이 없는 황반부종의 경우 유리체 절제술이 효과가 있다는 주장에 대해서는 아직 논란이 있다. 또한 수술을 시행한 경우 약동학적 변화로 인해 유리체내 약물 주사 시 그 지속 시간이 줄어들고 효능이 떨어질 수 있다는 점을 고려해야 한다[18].

방사상 시신경 절개술

시신경이 안구로 들어갈 때 망막 중심동맥 및 중심정맥을 포함하고 있어 해부학적 병목을 형성한다는 점에 착안해 CRVO의 원인을 공막 출구에서의 신경혈관 압박 현상으로 생각하여 공막 출구에 대한 감압술로 방사상 시신경 절개술 (radial optic neurotomy) 이 시도되었다. 일부 연구에서 시력 개선이 있었지만 이후 많은 시술 관련 심각한 합병증들이 보고되고 효과적인 유리체내 약제를 사용할 수 있게 되면서 현재는 거의 사용되지 않는다[19][20][21].

추적 경과 관찰

혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 홍채 신생혈관, 전방각 신생혈관 발생 위험이 더 높기 때문이다.

  • 초진 시력 ≥ 0.5 : 첫 6개월 동안은 1~2개월마다 검사를 하고 이후 안정되면 1년에 한 번씩 검사
  • 초진 시력 < 0.5 : 첫 6개월 동안은 매달, 이 후 6개월 동안은 두 달에 한 번씩 검사

경과 관찰 중 시력이 20/200 미만으로 감소하는 경우에는 관류 상태 및 혈관 신생 여부를 재평가한 후 추가로 6개월 동안 매달 검사를 시행하도록 한다. 동반된 황반 부종에 대해 유리체내 약물 치료를 받는 환자의 경우에는 그 치료 반응에 따라 추적 관찰 간격을 조절하게 되는데 수년간 지속적인 모니터링과 재치료가 필요할 수 있다.

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Nauck M et al. Corticosteroids inhibit the expression of the VEGF gene in human vascular smooth muscle cells. Eur J Pharmacol. 1998 Jan 12;341(2-3):309-15. 연결
  3. ↑ Felinski EA et al. Glucocorticoid regulation of endothelial cell tight junction gene expression : novel treatments for DR. Curr Eye Res. 2005 Nov;30(11):949-57. 연결
  4. ↑ 인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다; r29라는 이름을 가진 주석에 텍스트가 없습니다
  5. ↑ Iliev ME et al. IVB (Avastin) in the treatment of NVG. AJO. 2006 Dec;142(6):1054-6. 연결
  6. ↑ Mruthyunjaya P et al. CRVO in patients treated w long-term warfarin sodium (Coumadin) for anticoagulation. Retina. 2006 Mar;26(3):285-91. 연결
  7. ↑ Glacet-Bernard A et al. Hemodilution therapy using automated erythrocytapheresis in CRVO : results of a multicenter randomized controlled study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Apr;249(4):505-12. 연결
  8. ↑ Park CH et al. Effect of oral pentoxifylline on CME a/w CRVO. Retina. 2007 Oct;27(8):1020-5. 연결
  9. ↑ McAllister IL et al. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic CRVO : evaluation of the complications and their RFs. AJO. 1998 Aug;126(2):219-29. 연결
  10. ↑ McAllister IL et al. The Central Retinal Vein Bypass Study : a trial of laser-induced chorioretinal venous anastomosis for CRVO. Ophthalmology. 2010 May;117(5):954-65. 연결
  11. ↑ Fekrat S et al. Chorioretinal venous anastomosis for CRVO : transvitreal venipuncture. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Jan;30(1):52-5. 연결
  12. ↑ Hattenbach LO et al. Fibrinolytic therapy w low-dose recombinant tPA in RVO. Ophthalmologica. 1998;212(6):394-8. 연결
  13. ↑ Hattenbach LO et al. Visual outcome after treatment with low-dose recombinant tPA or hemodilution in ischemic CRVO. Ophthalmologica. 1999;213(6):360-6. 연결
  14. ↑ Lahey JM et al. Intravitreal tPA for acute CRVO. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Jun;30(6):427-34. 연결
  15. ↑ Paques M et al. Superselective ophthalmic artery fibrinolytic therapy for the treatment of CRVO. BJO. 2000 Dec;84(12):1387-91. 연결
  16. ↑ Liang XL et al. PPV and ILM peeling for RVO ME : a pilot study. Ann Acad Med Singap. 2007 Apr;36(4):293-7. 연결
  17. ↑ Raszewska-Steglinska M et al. PPV w ILM peeling for RVO ME. Eur J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;19(6):1055-62. 연결
  18. ↑ Hahn P. Successful treatment of wAMD following single bevacizumab failure using aflibercept in a vitrectomized eye. Clin Ophthalmol. 2014 Oct 17;8:2129-31. 연결
  19. ↑ Weizer JS et al. Radial optic neurotomy as treatment for CRVO. AJO. 2003 Nov;136(5):814-9. 연결
  20. ↑ Arevalo JF et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Radial optic neurotomy for CRVO: results of the PACORES. Retina. 2008 Oct;28(8):1044-52. 연결
  21. ↑ Opremcak EM et al. Radial optic neurotomy for CRVO : 117 consecutive cases. Retina. 2006 Mar;26(3):297-305. 연결
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