활차신경 마비

활차신경 마비 (trochlear nerve palsy; 4번 뇌신경 마비) 는 후천 수직 사시의 가장 흔한 원인이다.

임상 양상

활차 신경 마비는 상사근의 부분 또는 완전 마비를 일으키며, 대개 시간이 흐르면서 같은 쪽 하사근 기능 항진이 나타난다. 마비근은 상사시가 나타나며, 상사근이 내전 시 하전근이므로 (근축이 시축과 평행할 때) 하방 주시와 반대쪽 주시에서 가장 큰 수직 복시를 호소한다. 이중 매독스 막대 (double Maddox rods) 또는 랑카스터 적녹 안경 (Lancaster red-green glasses) 으로 검사했을 때 외회선을 보인다. 이는 상사근 기능 이상에 동반되는 내회선 상실 (특히 안구가 외전 시) 때문이다. 눈을 내회선하는 상사근 기능은 동안신경 마비 환자에서 상사근 기능을 확인할 때 특히 중요하다. 눈이 외전된 상태에서 하전을 시도할 때 내회선이 없으면 상사근 기능 역시 소실되었음을 의미하므로, 동안신경 마비 환자에서 활차신경 마비가 동반되었는지 확인할 수 있다.

대부분의 환자는 머리 기울임이 나타나며, 전형적으로 마비안의 반대쪽으로 머리를 기울인다. 이러한 머리 기울임은 한눈 시력이 나쁘거나 수직 융합력이 큰 선천 활차신경 마비 환자에서는 나타나지 않는다. 일부는 오히려 머리를 마비안 쪽으로 기울이는데, 이는 아마도 상을 더 멀어지게 해서 하나의 상을 무시하려는 행동으로 생각된다.

분류

• 선천 활차신경 마비
• 후천 활차신경 마비

진단

진단은 주로 'Parks 3단계 검사'를 시행하여 이루어지는데, 마비가 1개의 회선 수직 근육에 있을 때, 그리고 급성기에 유용하다.

1. 수직 사시는 제일 눈위치에서 결정된다. 상사시인 눈을 기준으로, 같은 쪽 하직근과 상사근, 반대쪽 상직근과 하사근의 네 근육 중 하나가 마비일 수 있다. 따라서 오른눈 상사시가 있다면 마비일 수 있는 근육은 오른눈 하직근과 상사근, 왼눈 상직근과 하사근이다.
2. 상사시가 오른쪽 또는 왼쪽 수평 주시에서 증가하는지 확인한다. 이는 가능한 마비근을 둘로 줄여준다. 따라서 오른눈 상사시에서 오른쪽 주시에서 편위가 증가한다면 침범된 근육은 오른눈 하직근 (눈이 외전된 위치에서 최대한의 수직 작용을 함) 또는 왼눈 하사근 (눈이 내전된 위치에서 최대한의 수직 작용을 함) 일 수 있다. 왼쪽 주시에서 편위가 증가한다면 침범된 근육은 오른눈 상사근 또는 왼눈 상직근일 수 있다.
3. 머리 기울임 검사로 수직 사시의 가능한 원인이 되는 두 근육 사이의 감별 진단을 한다. 왼쪽 주시에서 증가하는 오른눈 상사시를 가지고 있다면 고개를 오른쪽으로 기울였을 때 상사시 증가는 상사근 마비를 나타낸다.

이러한 3단계 검사가 활차신경마비 의심 환자에서 유용하다고 알려져 있지만 다른 수직근 마비를 진단할 때는 신뢰도가 떨어진다.58, 73 제한사시，중증근무력증，스큐편위는 3단계 검사에서 활차신경마비와 비슷한 결과를 보일 수 있다. Manchandia와 Demer53는 고해상도 MRI로 명확한 상사근위축을 가진 환자의 30%에서 3단계 검사를 이용하여 상사근 마비를 진단하는 데 실패했으며，3단계 중 첫 번째와 세 번째만 양성이었으므로 3단계 검사 대신 2단계 검사만 시행할 것을 제안하였다.

참고