녹내장 의증
녹내장 의증 (녹내장 의심; glaucoma suspect)[1] 은 현재 녹내장이 발병하지는 않았으나, 향후 녹내장 발병 위험이 있는 상태로
- 안압이 지속적으로 높거나
- 시신경 유두, 망막 신경섬유층, 시야 검사 소견 중 어느 하나라도 녹내장이 의심되는 경우
를 말한다. 전방각경 검사 상 전방이 좁아 향후 폐쇄각 발생 위험이 있는 눈을 폐쇄각 녹내장 의증 (primary angle closure suspect; PACS) 으로 정의하며, 이 상태도 넓은 의미의 녹내장 의증에 포함되지만, 통상 녹내장 의증은 개방각 녹내장 의증을 의미한다. 중요한 것은 녹내장 의증 또는 고안압증 환자에서 원발 개방각 녹내장이 발생할 가능성이 있다는 사실을 항상 염두에 두어야 한다는 것이다.
역학
일본에서 인구 기반으로 유병률을 조사한 타지미 연구[2]에 따르면 녹내장 의증의 유병률은 2.9% 였으며, 국내의 40세 이상 주민 1,532명을 대상으로 실시된 남일 연구[3]에서는 2.7%로 일본과 비슷하였다.
진단
전방각경 검사 상 개방각이면서 적어도 한 눈에 다음의 소견 중 하나라도 있을 때를 녹내장 의증으로 진단한다.
위험 인자
녹내장 발병 위험은 위험인자의 강도와 개수에 관계된다. 정상에서 녹내장으로의 진행에 관련된 위험인자에 관한 종적 인구 기반 연구들로 Barbados Incidence Study of Eye Diseases (BISED), Melbourne Visual Impairment Project (Melbourne VIP), Rotterdam Eye Study (RES) 등이 있는데, 고령과 안압 상승이 주요 위험인자로 알려졌다[4]. 세 연구 모두 5~9년 사이에 OAG 발생 위험률이 안압 1 mmHg 당 10-14% 증가한다고 하였다. 다른 위험인자로 BISED에서는 OAG 가족력, 얇은 중심 각막 두께 (CCT), 낮은 안관류압 등을 들었고, RES에서는 고혈압 치료를 위한 칼슘 채널 차단제 복용을, Melbourne VIP에서는 거짓비늘 증후군, 큰 유두함몰비, 알파 차단제 복용을 위험인자로 보고하였다[5].
고안압증 환자에서 녹내장 진행에 관한 대표적인 연구로는 OHTS[6] 와 European Glaucoma Prevention Study (EGPS)[7] 가 있다. 두 연구 모두에서 높은 안압, 고령, 얇은 CCT, 높은 PSD 등이 위험인자였고, EGPS에서는 큰 수직 유두함몰비가 중요한 위험인자였다. 기타 연구들에서 녹내장이 의심되는 시신경 모양, 근시, 녹내장 가족력 등을 위험인자로 보고하였다. 경과 관찰 중 위험인자로 OHTS와 EGPS에서는 높은 평균 안압, 적은 안압 하강, 시신경 유두 출혈 (DH) 등을 보고하였다. 특히，OHTS에서는 성인 고안압증 환자를 치료군과 비치료군으로 무작위 배정하여 5년간 경과 관찰시 치료군과 비치료군의 녹내장으로의 진행 위험이 각각 4.4, 9.5%로 나타나, 안압이 녹내장 발병의 중요한 요인임을 증명하였다. 한편，비치료군의 대부분 (90.5%) 이 안압 하강 치료를 받지 않았음에도 불구하고 녹내장으로 진행하지 않았다는 점도 OHTS에서 주목할만한 점이다. EGPS에서는 고혈압치료를 위한 이뇨제 사용도 경과 관찰 중 위험인자였다. OHTS와 EGPS 연구 자료 등을 토대로 40세 이상 성인에서 단안에 고안압증이 있는 경우 5년 후 녹내장 발병 위험도를 산출하는 계산기도 개발되었으나[8] 이는 기대수명，심리적 인자，사회적 인자는 고려되지 않아 임상에 그대로 적용하기 에는 제한이 있다.
고위험 녹내장 의증
아래의 열 가지 중 하나라도 있을 때
- 반복 측정한 안압이 계속 31 mmHg 이상
- 얇은 중심각막 두께 (인종에 따라 보정)
- 수직 유두 함몰비 > 0.7
- 고령
- 시야 이상 (Humphrey 시야 검사 상 PSD 증가)
- 거짓비늘 증후군 또는 색소 분산 증후군
- 시신경 유두 출혈
- 녹내장 가족력 또는 유전적 소인이 있을 때
- 한 눈에 심한 녹내장이 있는 환자의 반대쪽 눈 (단, 이차성 녹내장 제외)
- 안구 위험 인자 : 녹내장이 의심되는 시신경 모양, 근시, 낮은 안관류압, 스테로이드 투여 후 안압 상승
- 전신 위험 인자 : 흑인, 수면 무호흡, 당뇨, 고혈압, 심혈관 질환, 갑상선 기능 저하, 근시, 편두통, 혈관 연축
치료의 원칙
언제 치료를 시작할 지 결정하는 데에는 안과적, 전신적, 심리적, 사회적 상황 등을 신중히 고려해야 한다. 녹내장 의증에서 원발 개방각 녹내장으로 진행하는 경우가 그리 많지 않고 약물의 사용에 따른 환자의 경제적인 부담, 불편함과 부작용 그리고 예방적 치료가 효과가 있다는 증거가 없다는 점 등을 감안하면 모든 녹내장 의증 환자를 치료하는 것은 옳지 않다. 현재 녹내장 의증의 치료 경향은 녹내장 초기 병변이 나타날 때까지는 치료 없이 안압 측정, 시야 측정, 시신경 유두 관찰을 정기적으로 시행하는 것이지만 위험 인자와 여러가지 상황을 고려해서 치료 여부를 결정해야 한다.
녹내장 의증은 시신경 손상의 위험성이 비교적 적기 때문에 시신경 손상이 증명되기 전에는 언제 치료할 것인가를 결정하는 데에 의견이 일치되지 않고 있으며 대부분의 전문가들은 시신경 손상의 위험성이 높은 환자에만 녹내장 의증의 치료를 국한시키는 것이 좋다고 한다. 시신경 손상의 위험성이 높은 인자로는 현저한 안압 상승, 녹내장의 가족력, 근시, 당뇨, 심혈관 질환, 인종 (흑인은 위험성이 높음)，비대칭적 유두 함몰, 큰 유두 함몰, 초기의 비특이성 시야 변화등이 있다.
추적 관찰
간격은 치료 여부, 목표 안압 도달 여부, 녹내장 발생 위험도에 따라 달라진다. 녹내장 의증 환자는 대체로 6~12개월마다 추적 관찰하는데, 고위험군으 경우는 더 자주 관찰하고, 저위험군에서 장기간 진행이 확인되지 않는 경우에는 관찰 간격을 늘릴 수 있다[9].
참고
- ↑ 녹내장 개정 7판, 2023 (한국 녹내장 학회, 최신 의학사)
- ↑ Iwase A et al; Tajimi Study Group, JGS. The prevalence of POAG in Japanese : the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1641-8. 연결
- ↑ Kim CS et al; Namil Study Group, KGS. Prevalence of POAG in central South Korea the Namil study. Ophthalmology. 2011 Jun;118(6):1024-30. 연결
- ↑ Coleman AL et al. RFs for glaucoma onset and progression. Surv Ophthalmol. 2008 Nov;53 Suppl1:S3-10. 연결
- ↑ Allingham RR et al. Shields' Textbook of Glaucoma. 6th ed. Baltimore: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2010.
- ↑ Kass MA et al. The OHTS: a randomized trial determines that topical OHTN medication delays or prevents the onset of POAG. Arch Ophthalmol. 2002 Jun;120(6):701-13; discussion 829-30. 연결
- ↑ Miglior S et al; EGPS Group. Results of the EGPS. Ophthalmology. 2005 Mar;112(3):366-75. 연결
- ↑ OHTS Group; EGPS Group; Gordon MO et al. Validated prediction model for the development of POAG in individuals w OHTN. Ophthalmology. 2007 Jan;114(1):10-9. 연결
- ↑ American Academy of Ophthalmology. POAG suspect, Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy ofOphthalmology; 2005.