선천 섬유증 증후군

선천 섬유증 증후군 (congenital fibrosis syndrome; CFS)

1840년 Baumgarten이 눈꺼풀 처짐과 두 눈이 아래로 고정되어 턱을 쳐드는 환자를 처음 기술하였다. 1950년 Brown은 3명을 보고하면서 전반적 섬유증 증후군 (general fibrosis syndrome)이라는 용어를 사용하였다. 다른 이름으로 congenital fibrosis of the extraocular muscles, congenital ophthalmoplegic 등이 있다.

유전

3곳의 유전자 위치가 밝혀져 CFEOM1, CFEOM2, CFEOM3로 분류한다.

• CFEOM1 (MIM 135700) : 12p11.2-q12에 위치하며, KIF21A 변이가 다수에서 발견되고, 상염색체 우성 유전된다. 가장 흔하게 보고되며 고전적인 두눈 선천 눈꺼풀 처짐과 눈운동 제한을 보인다. 병리 소견에서 동안신경 위분지가 없어 상직근과 눈꺼풀 올림근이 정상이 아니고 눈은 아래로 고정되어 위로 올리지 못한다. 마르쿠스-건 턱-윙크 증후군나 협동 개산 같은 이상 눈운동을 보이기도 한다.
• CFEOM2 (MIM 602078) : 11q13.2에 위치하며 PHOX2A 변이를 보이며, 상염색체 열성으로 유전된다. 두눈 선천 눈꺼풀 처짐과 외사시가 특징적이다.
• CFEOM3 (MIM 600638) : 16q24.2-q24.3에 위치하며 상염색체 우성 유전된다. 임상 양상이 다양하여 눈꺼풀 처짐과 눈운동 장애가 경미하기도 또 매우 심하기도 하다.

원인

Harley 등은 신경은 정상이며, 근육 이상이 원인이라고 주장하였다. 그러나 CFEOM1 가족 근전도 검사로 이상 신경 지배가 확인되었고, 위로볼 때 상직근 대신 내직근이나 하직근 운동 단위 활동이 증가하는 것이 보고되었다. 가장 강력한 증거로 12번 염색체와 관련된 CFEOM1에서 동안신경 위분지가 없고 아래분지가 저형성되고 상직근과 눈꺼풀 올림근이 없는 것이 부검에서 발견되었다. Brodsky 등은 동반된 안백색증에서 협동 개산과 마르쿠스-건 턱-윙크를 보고 이상 신경 지배가 원인이라고 주장하였다. Kim과 Hwang은 선천 섬유증 증후군과 협동 개산이 있는 2명의 뇌 MRI에서 동안신경 형성저하증과 외향 신경이 없는 것을 보고하였다.

관련 질환

원시성 난시, 약시, 진자양 눈떨림, 눈속 근육 마비, 마르쿠스-건 턱-윙크, 섬모체 결손증, 동공 이상, 동공 편위, 선천 백내장, 후부형 원추 수정체, 망막 색소 변성, 맥락막 결손, 시신경 형성 부전, 시신경 유두 큰 함몰, 시신경 위축, 안구 함몰증, 안면 비대칭, Prader-Willi 증후군, 눈-피부 백색증, Joubert 증후군, 겉질 형성 이상, 바닥핵 이상 등

분류

• 전반적 섬유증 증후군 : 보통 염색체 우성 유전이 흔하다. 모든 외안근과 눈꺼풀 올림근을 침범할 수 있고, 하직근을 가장 자주, 가장 심하게 침범한다. 양안성이고 비대칭적이다.
• 하직근 섬유화 : 눈꺼풀 올림근은 침범할수도, 하지 않을수도 있고 가족력은 드물다.
• 고정 사시 (strabismus fixus) : 대개 산발성이다.
• 수직 후퇴 증후군 (vertical retraction syndrome) : 주로 상직근을 침범하고 가족성, 양안성이다.
• 선천 한눈 섬유증, 눈꺼풀 처짐, 안구 함몰 증후군 (congenital unilateral fibrosis, blepharoptosis, and enophthalmos syndrome) : 가장 드문 형으로 선천이고 가족력이 없으며 한눈 눈꺼풀 처짐, 눈운동 제한, 안구 함몰이나 안구 편위가 특징이다. 원인은 알려진 바 없으나 Effrom 등은 태생기 전후 안와를 침범하는 염증으로 추정하였다.
• 외안근 섬유화로 추정되는 점점 심해지는 A형 사시

임상 소견

임상 양상이 매우 다양하여 선천 혹은 후천, 한눈 혹은 두눈, 외안근 혹은 한 근육만 침범하기도 한다. 섬유화 정도도 다양하여 부분 또는 전체일 수 있으며 전반적 섬유증 증후군은 가장 심한 형태이다. 눈꺼풀 처짐이 있어 턱을 위로 들고 눈은 아래쪽 주시로 고정되고, 한눈 운동이 제한된다. 위를 볼 때 폭주 운동이 나타나기도 한다. 수평 눈운동 장애가 심하고 양안시가 드물다. 원시, 난시 등을 포함한 굴절 이상이 흔히 동반된다. 사시가 있는 경우 비주시안은 약시가 될 수 있으므로 주의를 요한다.

조직 병리

외안근과 테논 주머니가 섬유 조직으로 대체되거나 위축되고 섬유화되며 비탄력적인 외안근을 보인다. 종종 외안근이 없거나 비정상적인 부착을 보이기도 한다.

감별 진단

• 두눈 선천 동안신경 마비 : 대부분 가족력이 없다. 한눈 운동, 근력 검사, 견인 검사, 신속 운동 검사 등이 도움된다. 태내 또는 출생 시 외상에 의해서 발생할 수 있으며 대개 이상 재생을 보인다. 눈운동과 관련되어 눈꺼풀 위치나 동공 크기가 변할 수 있어 눈운동에 따른 눈꺼풀과 동공 변화를 주의깊게 살펴본다.
• 눈 중증 근무력증 : 호전과 악화를 반복하며 눈꺼풀 처짐의 정도가 변하는 특징이 있으며 대부분 견인 검사에서 음성이다. 또한 출생 직후 발생하는 신생아기 근무력증은 그 병을 가진 어머니 순환계로부터 태반을 거쳐 항체가 전해지는 경우이다.
• 만성 진행성 외안근 마비 : 30세 이전 발생하여 천천히 진행하는 눈꺼풀 처짐과 외안근 약화가 특징이다. 대개 두눈 눈꺼풀 처짐이 비대칭적이고, 외사시가 가장 흔하다는 점에서 다르다.
• 갑상샘 눈병증 : 동반된 눈꺼풀 변화가 없고 후천적으로 생긴다.
• 아밀로이드증

- 고도 근시

비수술적 치료

• 굴절 이상 교정, 약시 치료 : 시각적으로 미성숙한 어린이의 경우에 중요하다.

수술적 치료

Mansour 등은 고정 내사시가 지속된 경우 눈 허혈, 시신경 위축, 오래된 망막 중심 동맥 폐쇄를 보고하며 조기 수술의 중요성을 강조하였다. 수술 목표는사시, 눈꺼풀 처짐을 호전시키고 머리 위치를 바로 잡는 것이다. 정면 볼 때 정위가 목표이고 모든 방향에서 눈운동 장애를 없앨 수는 없으며 재수술 가능성이 높다. 수술 순서는 사시 수술을 먼저 시행하고 눈꺼풀 처짐 교정술을 시행한다. 눈꺼풀 처짐 교정술은 벨 현상이 없어 수술 후 각막 합병증을 조심해야 한다. 수술 시 다음 사항을 고려한다.

• 근육을 많이 후전해도 대부분 부족 교정된다.
• 대부분 치료는 후전술이지만, 부족한 경우에는 절제술을 고려할 수 있다.
• 하직근(상직근도 마찬가지)을 후전하면 이 근육의 이차 작용인 내전 기능이 약화되어 외사시가 커지는 경우가 많다. 그러므로 외직근 후전을 겸하여야 하며 하직근 후전으로 인하여 외사시가 커질 수 있음을 감안하여 외직근 후전술 양을 결정해야 한다. 갑상샘 눈병증에서 설명한 하직근 후전술에 따른 문제점을 충분히 인지하고 한다.
• 두눈 수직근을 같은 양 후전해도 근육 상태에 따라 교정 정도가 비대칭이 되어 수술 후 상사시가 생길 수 있다.
• 외안근 섬유화 뿐 아니라 결막, 테논 주머니, 안와 근막, 제한 인대 등 섬유화가 동반되므로 이 후전술도 필요하다.
• 수술할 때 견인 검사를 반복하는 것이 중요하다.
• 종종 외안근이 없거나 비정상적인 부착을 보이는 경우가 있으므로 주의한다.