신생혈관 녹내장

신생 혈관 녹내장 (neovascular glaucoma; NVG) 은 홍채와 전방각의 표면에 생기는 섬유혈관막에 의하여 발생한다. 처음에는 그 막이 단순히 전방각을 막다가 후에는 수축하여 주변 홍채앞 유착이 일어난다. 일차 질환에 의하지 않고 대부분 허혈성 변화가 오는 다른 질환들과 동반하여 나타난다.

원인

여러가지 질환(특히 망막의 허혈성 질환)들과 연관되어 나타난다. 대개 1/3이 망막 중심 정맥 폐쇄, 1/3이 당뇨 망막병증, 나머지 1/3이 안허혈 증후군을 포함한 나머지 질환들에 의해 일어난다.

• 안내 종양 : 신생혈관 녹내장을 일으킬 수 있는 안내 종양 중 가장 흔한 것으로 악성 흑색종과 망막 모세포종을 들 수 있다. 종양의 크기가 클수록 또 망막 침범이 광범위할수록 신생혈관의 발생률은 높아진다. 종양과 관계된 망막 박리, 종양 괴사, 방사선 치료 등이 망막을 저산소 상태로 만들어 신생혈관을 일으킨다. 매체 혼탁으로 후안부의 관찰이 불가능한 신생혈관 녹내장의 경우에는 악성 흑색종이 있는지 검사하여야 한다. 망막 모세포종에서 맥락막과 망막의 후극 침범, 종양의 기간 등이 홍채 혈관신생과 밀접한 관계가 있다.
• 포도막염 : 후부 포도막염과 공막염은 홍채섬모체염보다 더 깊은 관계가 있는데 이는 염증 반응에 의해 신생혈관 생성 인자의 형성이 자극되기 때문이다.
• 망막 박리 : 열공 망막 박리에서 열공을 통하여 망막 색소상피의 혈관생성인자가 방출되어 유발된다.
• 백내장과 유리체 수술 : 수정체 후낭이나 유리체막의 손상과 광범위한 망막의 허혈 및 수술로 인하여 염증이 생기면, 이는 혈관 신생인자들을 전방으로 확산시켜 홍채의 신생혈관을 만든다.

망막 중심 정맥 폐쇄 (CRVO)

허혈성에서는 58-86%의 높은 빈도로 신생혈관녹내장이 나타나지만, 비허혈성에서는 4% 이하의 낮은 빈도를 보인다. 망막의 허혈 정도는 FA 시 망막의 모세혈관 비관류의 정도로 알 수 있으며 일반적으로 모세혈관 비관류가 많을 수록 신생혈관 녹내장의 발생율은 높아진다. 망막 중심 정맥 폐쇄에서 신생혈관 녹내장의 예측 인자는 시력으로 CVOS (Central Vein Ocllusion Study)에서 발생 후 1달 내 시력이 20/200 이하일 경우 전안부 신생혈과 발생율이 30% 이상이며, 시력이 20/40일 경우에는 그 발생율이 5% 이하라고 알려져 있는데, 구심 동공 장애 및 망막 전위도 검사가 신생혈관 녹내장 발생 예측에 도움이 된다.
발생 시기는 폐쇄 후 2주에서 2년 사이에 언제나 발생할 수 있으나 일반적으로 약 3개월 후에 잘 발생한다고 해서 '100일 녹내장' 이란 이름으로 불려지며, 대개 80% 이상이 폐쇄 후 6개월 이내에 발생한다.

당뇨 망막병증

흔한 원인 중 하나로, 주로 증식 당뇨 망막증을 가진 눈에서 많이 나타나지만, 비증식 망막증에서도 모세혈관 비관류 부위가 많으면 발생할 수 있다. 신생혈관 녹내장의 빈도는 당뇨병의 유병 기간과 관계되며, 고혈압 같은 혈관 질환의 동반에 따라 영향을 받는다. 당뇨병 환자에서 홍채 혈관신생은 1~17%에서 발생되나 증식 당뇨 망막증의 경우에는 33~65%로 높은 발생율을 보이며, 유리체 절제술 또는 수정체 적출술을 시행할 때 발생을 증가시킨다. 홍채 혈관신생의 빈도는 신생혈관 녹내장의 빈도보다 훨씬 높은데, 홍채 혈관신생이 신생혈관 녹내장으로 진행되는 시기는 다양하며, 보통 치료하지 않은 경우에 1개월에서 3년 정도로 보고 있다. 경우에 따라 오랜 기간 진행되지 않기도 하며, 자연히 소멸되는 경우도 있다. 그러나 당뇨 환자에서 신생혈관 녹내장이 한쪽 눈에 발생할때 반대쪽 눈에 적절한 망막 광응고를 하면 반대쪽 눈에 녹내장의 발병을 억제할 수 있다.

경동맥 폐쇄

원인 질환 중 세번째로 많은 질환이지만, 망막 중심 정맥 폐쇄가 있는 환자들의 약 반수에서 경동맥 폐쇄가 나타나는 것을 보면, 경동맥 폐쇄의 진단방법이 더욱 개선되어 그 발견 빈도가 높아지는 경우에는 원인으로 경동맥 폐쇄는 더욱 중요한 위치를 차지할 것이다. 경동맥 폐쇄가 일어나도 모든 경우에 신생혈관 녹내장을 일으키지 않는데 이는 충분한 측부 순환이 일어나서 광범위 망막 허혈을 막기 때문이다.
경동맥 폐쇄에 의한 신생혈관 녹내장은 그 증상과 과정이 다양하다. 경동맥 폐쇄로 인해 섬모체로 가는 혈류가 감소하는 경우에는 방수 생성이 감소되어, 광범위한 폐쇄각임에도 불구하고 안압은 정상이거나 낮다. 경동맥 폐쇄 교정술을 받은 환자에서 섬모체로의 혈류가 잘 관통되어 방수형성이 잘 되어 홍채 혈관신생이 없어짐에도 불구하고 안압은 급격히 상승하기도 한다. 경동맥페쇄에 의해 전안부가 허혈 상태에 빠지면 범망막 광응고를 하여도 홍채 혈관신생이 없어지지 않는다.

병태 생리

완전히 밝혀지지는 않았으나 다음 여러 기전이 관여하리라 생각되고 있다.

• 망막 허혈 : 홍채 혈관신생에 관련된 질환은 망막 허혈과 관계 있는 질환과 겹치므로 망막 허혈이 초래되면 홍채 혈관신생이 발생할 수 있을 것으로 생각되고 있다.
• 망막의 혈관내피 성장인자 : 혈관신생인자가 생성되어 선생혈관형성에 관여할 것으로 생각된다. 망막 허혈 상태에서 뮬러 세포에서 만들어질 것으로추측되며 망막 비관류 부위 이외의 곳에서 혈관신생이 나타나는 이유로 설명될 수 있다. 혈관내피 성장인자는 혈관신생의 여러 단계에 관여하는데 증식, 이동, 단백질 분해, 모세관 형성 등에 관여하며 정상적 및 병적 혈관신생에 모두 관계한다. 또한 혈관 투과도 증가 및 혈관 내피세포의 증식과 이동에도 관여한다.
• 안조직 : 유리체, 렌즈, 망막 색소세포에서 혈관신생을 억제하는 물질을 만들어내는 것 으로 추정되고 있으며 혈관 신생인자와 상호작용할 것으로 생각되고 있다.

증상

안통과 눈부심을 호소하고, 시력은 감퇴되어 안전 수동까지 떨어지며 안압은 60mmHg 이상 되기도 한다. 또한 심한 결막 충혈과 각막 부종, 홍채의 신생혈관, 포도막 겉말림 등이 나타나 검사 시 쉽게 알 수 있다.

임상 소견

1. 신생혈관 전단계 (pre-rubeosis stage) : 초기의 징후는 동공연에 이는 작은 신생혈관이다. 아주 미세한 신생혈관은 주의를 기울이지 않으면 쉽게 놓칠 수 있으며, 홍채의 색소층이 아주 짙은 경우에는 짙은 색소 때문에 잘 안 보이기도 하므로 망막의 이상을 검사할 경우에는 반드시 산동하기 전에 고배율로 동공연을 주의 깊게 관찰하여야 홍채 신생혈관을 조기에 발견할 수 있다. 전방각경으로 검사 시 렌즈에 약간만 힘을 가해도 신생혈관이 축소되어 안 보일 수도 있으므로 주의를 요한다.
2. 녹내장 전단계 (pre-glaucoma stage) : 안압은 정상이지만 홍채 혈관신생이 관찰되는 단계이다. 신생 혈관은 당뇨병이나 망막 중심 정맥 폐쇄[/a]의 경우 전방각에서 처음 발견될 수 있지만, 대부분 동공연에서 처음 발견된다. 따라서 이 시기에 전방각경 검사를 시행하면, 정상 소견을 보일 수 있다. 그러나 반대로 동공연의 신생혈관이 관찰되지 않았는데도 전방각에서 신생혈관이 발생하는 경우가 있으므로 반드시 동공연과 함께 전방각의 신생혈관의 발생 여부를 같이 관찰하여야 한다. 조직학적으로는 처음에는 홍채 간질에서 시작하여 표면부로 진행하게 된다.
3. 개방각 녹내장 : 홍채 신생혈관이 신생혈관 녹내장을 반드시 동반하는 것은 아니다. 당뇨 망막병증에서 보이는 홍채 혈관신생이 있을 때 신생혈관 녹내장의 빈도응 13~41%로 알려져 있다. 이 시기의 두드러진 조직학적 소견은 홍채 전면과 전방각의 섬유혈관막이며 이와 더불어 염증 반응, 때때로 전방 출혈도 동반할 수 있는데, 녹내장은 이러한 섬유혈관막이 섬유주를 막거나 염증이나 출혈로 인하여 발생하는 것으로 생각된다.
4. 폐쇄각 녹내장 단계 : 이 시기에 홍채의 간질은 편평해지고, 포도막 외반이 보일 수 있으며 홍채가 확장되면서 수정체가 전방 쪽으로 당겨질 수 있다. 전방각에서 섬유혈관막 수축으로 주변 홍채앞 유착이 발생하여 결국 전방각의 완전 유착이 발생할 수 있다. 이 시기의 녹내장은 매우 심각하며, 수술적 치료를 요하게 된다. 임상적으로 홍채 혈관신생 소견은 뚜렷하지 않을 수 있으며, 이 시기에는 섬유혈관막의 근섬유모세포의 역할이 크다.

홍채에서 신생혈관과 정상 혈관과의 감별이 어려울 때가 있는데, 특히 염증이 있는 경우에는 혈관이 울혈되어 더욱 어렵다. 염증으로 인한 홍채 혈관 울혈은 스테로이드제를 사용하거나 시일이 경과하면 소실되나 홍채 신생혈관은 없어지지 않는다. 정상 혈관은 일정한 크기로 방사상으로 뻗으며 공막 돌기를 지나지 않고 홍채에 머무르지만, 신생혈관은 불규칙한 크기로 불규칙하게 주행하며 흔히 공막 돌기를 지나간다. 전방각에서 보이는 굵은 신생혈관은 공막 돌기를 지나 나무가지 치듯이 작은 혈관들이 섬유주 위를 덮어간다.

안압은 주변 홍채앞 유착이 심하면 높지만, 경동맥 폐쇄에 의한 신생혈관에서는 정상이거나 낮을 수 있다. 홍채 신생혈관이 진행하여 완전 폐쇄각으로 되는 기간은 수일에서 몇년까지 일정치 않으나, 일반적으로 망막 중심 정맥 폐쇄 후 오는 녹내장이 다른 원인에 의한 경우보다 더 빨리 나타나고 더욱 심한 임상 양상을 보인다. 홍채 혈관신생은 어느 시기에서도 진행이 멈추거나 사라질 수 있지만, 유착에 의한 폐쇄각은 그대로 남아있게 된다.

시술 및 레이저 치료

• 범망막 광응고술 : 일단 발견하면 시행하여야 한다. 800㎛ 크기로 1,500에서 2,000번 이상을 조사하도록 권장하고 있다. 광응고가 어떤 기전에 의해 좋은 영향을 미치는 지는 아직 불명확하나, 망막의 허혈이 전안부의 신생혈관 형성에 필수적이므로, 범망막 광응고로 망막을 파괴하면 혈관 생성 인자의 생산이 감소하여 망막의 산소 필요를 줄이고 망막 내층의 허혈 상태가 호전되어 혈관 신생 인자의 자극을 줄여 혈관 신생을 감소시킨다. 신생혈관 녹내장이 발생할 위험도가 높은 경우, 즉 망막 모세혈관의 비관류가 광범위하게 있거나 수정체 절제술을 받고, 증식 당뇨 망막병증이 있거나 열공 망막 박리가 동반된 경우 예방적 목적으로 반드시 범망막 광응고술을 고려하여야 한다. 백내장이나 유리체 혼탁이 있어 수술 후 유리체 출혈이 생길 우려가 있을 때와 수술 전에 범망막 광응고를 할 수 없을 경우에 유리체 절제술을 시행하면서 아르곤이나 제논을 이용한 눈속 광응고를 함으로써 진행을 막을 수 있다.
• 범망막 냉동요법 : 유리체 절제술이 보편화되기 전에는 각막이나 수정체, 혹은 유리체 혼탁이 있어서 망막의 광응고가 불가능할 때 시행하기도 하였다.
• 혈관 내피 성장 인자 억제제 (bevacizumab, ranibizumab) : 초기 신생혈관 녹내장의 치료에 사용되고 있다.
• 전방각 광응고 : 아르곤 레이저로 공막 돌기를 지나는 신생 혈관을 조사(100mm, 0.2s, 100~200mW)하여 응고시키는 것으로 치료 후 혈관이 다시 열리면 반복하여 치료하기도 한다. 전방각 광응고만으로는 신생혈관 녹내장으 치료에 적절하지 않으나 보조 수단으로 유용한 경우가 있다.

참고