안허혈 증후군

안허혈 증후군 (ocular ischemic syndrome; OIS) 은 안구로 가는 장기간의 혈류 감소에 의해 전안부나 후안부의 허혈로 인한 폭넓은 임상 소견을 나타낼 수 있는 질환이며 그 시력 예후는 불량하다.

역사

1963년 Kearns 등이 경동맥이 협착이 진행된 환자에서 관찰된 다양한 안증상을 처음으로 보고하였다.

역학

환자의 나이는 평균 65세 정도로 50세 미만은 드물다. 인종 간의 차이는 없으며 남자가 여자보다 약 2배 많아서 남자의 높은 동맥 경화증 유병률을 반영한다. 양안 발병률의 차이는 없고 20%에서는 양안에 모두 발병한다. 정확한 유병률은 알려져 있지 않으나 서양의 보고에 의하면 1년에 백만 명당 7.5명이 새로 발병한다는 보고가 있다. 하지만 실제로는 안허혈 증후군이 RVO 및 DR에 의해 가려지거나 오진되는 가능성을 고려하면 조금 더 많을 것으로 보인다.

원인

대부분 환자에서 심각한 경동맥 폐쇄가 동반된다. 하지만 일부에서는 대동맥궁, 안동맥, 망막 중심 동맥, 모양체 동맥의 폐쇄성 혈관 질환이 원인인 경우도 있다. 또한 전신 혈관염과 같은 눈이나 안구로의 혈류 감소를 초래하는 다른 이유들도 원인이 될 수 있다. 일반적으로 안허혈 증후군 환자에서 동측 경동맥계는 90% 이상 좁아져 있다. 경동맥이 90% 이상 좁아지면 동측 망막 중심 동맥의 관류압은 약 50% 감소한다. 주로 총경동맥이나 내경동맥에서 폐쇄가 일어나며, 전체 환자 중 50% 에서는 동측 혈관의 완전 (100%) 폐쇄가 관찰되며, 약 10%에서는 양쪽 경동맥의 완전 폐쇄가 관찰된다. 하지만 완전 폐쇄인 경우라도 측부 순환이 잘 발달된 경우는 발생하지 않을 수 있다.
가끔 동측 안동맥의 단독 폐쇄가 원인일 수도 있으므로 임상 양상은 안허혈 증후군이 의심되지만 경동맥 검사가 정상으로 나올 때는 안동맥 단독 폐쇄의 가능성을 생각해야 한다.
원인은 대부분 경동맥의 죽상경화증이며, 경동맥의 박리 동맥류, 거대세포 동맥염, 혈관 연축이 원인이 되기도 한다. 그 외에도 섬유근육 형성 이상, 베세트병, 외상, 염증성 질환 등과 같이 경동맥 폐쇄를 일으킬 수 있는 모든 질환이 안허혈 증후군의 원인이 된다.

위험 인자

경동맥 폐쇄성 질환에서 모두 안허혈 증후군이 생기는 것은 아니므로 고혈압이나 흡연과 같은 위험 인자나 측부 순환의 존재 등도 중요한 역할을 할 것으로 보인다. 폐쇄의 정도, 측부혈관 발달 여부, 폐쇄 혈관을 보상할 수 있는 문합의 다양성, 경동맥 혈관 질환의 오래된 정도, 양측성 여부, 눈 혈액 공급 장애를 초래하는 전신 혈관 질환 등이 안허혈 증후군의 발병 과정에 종합적으로 관여한다.

증상

• 시력 저하 : 가장 흔한 증상으로 90% 이상에서 관찰된다. 환자의 2/3에서는 수주에 걸쳐 서서히 나타나지만, 12%에서는 갑자기 나타나며 이런 경우 안저 검사에서 앵두 반점을 종종 볼 수 있다. 진단 시 다양한 시력의 분포를 보이는데 이원성 분포를 보인다. 약 43%에서는 20/20에서 20/50 사이, 37%에서는 안전수지 이하로 저하된다. 초기에는 시력 저하가 드물더라도 후기에는 신생혈관 녹내장으로 인해 빛을 인지할 수 없을 정도로 나빠질 수 있다. 1년 동안 추적 관찰을 해보면 치료 여부와 관계 없이 약 24%에서는 20/20에서 20/50 사이, 58%에서는 안전수지 이하로 떨어진다. 심한 경동맥 폐쇄 환자에서는 밝은 빛에 노출된 후 회복이 지연되거나 시유발 전위가 동시에 감소한다는 보고도 있는데 이와 같은 현상은 황반의 허혈을 의미한다.
• 일과성 흑암시 : 약 10% 환자에서 과거력이 있는데 이것은 대부분 망막 중심 동맥이 색전에 의해 막혀서 나타나며 혈관 연축도 원인으로 작용한다. 동측 경동맥 폐쇄 질환의 지표로 이용되며, 경험한 환자의 33%에서 동측 경동맥이 75% 이상 막혀 있는 것으로 조사되었다.
• 눈 주위 통증 : 40%의 환자에서 눈이나 눈 주위의 통증을 호소하는데 대개 뻐근하게 아프다고 한다. 통증의 원인이 신생혈관 녹내장일 수 있지만 정상 안압인 경우는 안구나 경막의 허혈이 원인이라고 생각되며 이 때의 통증을 협안증(ocular angina)이라고 한다.

임상 소견

전안부 소견

홍채 혈관신생 (NVI), 홍채염, 각막 주름이 대표적이고 그 외에도 결막 충혈, 상공막 충혈, 각막 혼탁，주변 홍채앞 유착, 전방각 혈관신생, 홍채 부분 위축, 동공반응 감소, 심한 비대칭 백내장, 전방 흐림, 전방 세포，각막 침착물 등이 나타날 수 있다. 이와 같은 소견은 후안부 허혈에 대한 이차적 반응일 수도 있지만 전안부 자체의 허혈을 의미하기도 한다.

• 홍채 혈관신생 : 처음 진단 시 OIS 환자의 2/3에서 관찰된다. 그러나 섬유혈관조직으로 전방각이 완전히 막힌 경우라도 절반이 조금 넘는 환자에서만 안압상승을 관찰수 있는데 이것은 섬모체 관류 장애와 방수 생산 감소가 원인으로 생각되고 있다.
• 방수 흐림 : 대부분의 NVI에서 방수 흐림을 관찰할 수 있고 전방세포 반응은 환자의 약 1/5에서 관찰되지만 심하지 않으며 각막 침착물은 드물게 보인다.
• 수정체 혼탁 : 편측성인 경우라 하더라도 수정체 혼탁은 양안 차이가 거의 없으나 병이 진행할수록 혼탁도 진행되며 많이 진행된 경우, 성숙 백내장이 되기도 한다.
• 측부 혈관 : 양측의 외경동맥을 서로 연결하는 측부 혈관이 가끔 이마에서 관찰되는데 거대세포 동맥염에서 보이는 압통을 동반한 확장된 혈관과 혼동해서는 안 된다.

후안부 소견

전안부 소견보다 더 흔히 나타난다. 망막동 맥의 가늘어짐, 망막정맥의 확장(구불거리지는 않음), 망막 출혈과 미세혈관류, 시신경 유두나 망막의 혈관신생, 앵두 반점, 면화반, 망막동맥의 자연 박동, 망막동맥 내 콜레스테롤 색전 등이 있다. 앞허혈 시신경병증도 나타날 수 있고 동정맥 연결도 드물게 관찰되기도 한다.

• 망막 혈관의 변화 : 망막동맥은 대개 가늘어져 있고 망막정맥은 대부분 확장되어 있지만 구불거리지는 않는다. 염주 모양의 정맥 확장이 동반되지만 PDR처럼 심하지는 않다. 정맥 확장은 혈액 유입 감소로 인한 허혈에 대한 비특이적 반응으로 보인다. 일부에서는 망막동맥과 정맥 모두 가늘어져 있기도 하다.
• 망막 출혈 : 약 80%에서 관찰되며 대부분 망막의 중간 주변부에 나타나지만 후극부까지 이어지기도 한다. 점 및 반점 출혈이 가장 흔하고 신경섬유층의 표재성 망막 출혈도 나타나는데 이는 허혈로 인한 지속적인 혈관 내피세포의 손상으로 작은 망막 혈관에서 혈액이 누출되었기 때문인 듯하며 DR처럼 미세혈관류의 파열도 원인이 될 수 있다. OIS에서는 망막 중심정맥 폐쇄와는 달리 출혈의 정도가 심하지 않고 서로 연결되지도 않는다.
• 미세혈관류 : 주로 후극부의 주변에서 관찰되지만 황반에서 관찰되기도 한다. 망막 모세혈관 확장증도 관찰될 수 있다.
• 혈관 신생 : 시신경 유두나 망막에서 혈관신생이 나타나는데 유두 혈관신생은 약 35%, 망막 혈관신생은 약 8%에서 관찰된다. 또한 4%에서는 신생혈관에 대한 견인으로 유리체 출혈이 발생하기도 한다. 드물게 망막 혈관신생이 심한 섬유혈관 증식을 동반하여 망막앞막으로 진행되기도 한다.
• 앵두 반점 : 12%에서 앵두 반점을 볼 수 있는데 이는 색전에 의한 망막 중심동맥 폐쇄 및 망막내층의 허혈이 원인일 수도 있으나 대개는 안압이 망막 중심동맥의 관류압보다 높을 때 나타나며 특히 신생혈관 녹내장이 동반된 경우 흔히 나타난다.

그 이외에 6%에서 면화반 소견이 관찰되고，4%에서 망막동맥 박동（retinal areterial pulsation）이 관찰될 수 있으며 2%에서 망막동맥 내 콜레스테롤 색전이 발생하였다.

검사 및 진단

• FA : 조영제를 팔 정맥으로 주사 후 맥락막 및 망막 혈관에서 형광이 처음 나타날 때까지의 시간이 지연되는데 주사 놓는 위치와 주사 속도에 따라 다소 차이가 날 수 있다. 혈액 흐름 저하로 인하여 망막 동맥이 조영제로 찰 때 동맥 혈관 전체를 동시에 채우지 못하고 혈관의 주변부로 서서히 차 들어가는 양상이 관찰되기도 한다.
  정상적으로 맥락막 충만은 형광 출현 후 5초 이내에 완전히 이루어지지만 안허혈 증후군에서는 [

• ICGA : 맥락막 혈관 이상을 평가하는 데 더욱 좋은 검사이다. 팔-맥락막 순환 시간 (정상은 약 10초) 과 맥락막내 순환시간 (맥락막 동맥에 형광 물질이 첫 출현할 때부터 맥락막 정맥이 형광 물질로 다 찰 때까지, 정상은 5-6초) 이 모두 지연된다. 맥락막 저충만에 의해 후극부나 중간주변부에서 맥락막 모세혈관 폐쇄로 인한 혈관 충만 결손 지역이 나타난다. 또 하나의 특징적인 소견은 맥락막 분수계역의 충만 지연이다. 맥락막 동맥기에 시신경과 황반 사이에 주로 위치 하는 분수계역이 저형광 상태로 오랫동안 남아 있게 된다.

• ERG : a, b파 모두 감소되거나 소멸되는데, 이것은 망막과 맥락막 순환이 모두 손상되어 내망막과 외망막이 모두 허혈상태에 빠지기 때문이다. 반면 CRAO에서는 내망막만 허혈 상태가 되므로 주로 b파만 감소한다.

치료

안과적 치료

치료 목표는 전안부 염증 조절, 망막 허혈 제거，안압 상승 및 신생혈관 녹내장 조절이며, 치료는 여전히 어렵고 논란의 여지가 많다. 전방각이 열려 있는 홍채 혈관신생이나 후안부 혈관신생이 있으면서 FA에서 모세혈관 비관류가 관찰되면 망막의 대사 요구량을 감소시키기 위해 PRP을 시도하기도 하는데 보통 응고반의 크기는 500㎛ 로 하고 1,500~2,000 회 시행한다.16-18 그러나 PRP를 시행해도 DMR 이나 CRVO 처럼 NVI가 잘 퇴화되지는 않으며 단지 36% 에서만 NVI 퇴화 소견이 보인다. 만약 전방각이 섬유혈관조직으로 막혀 있고 후안부 혈관신생이 없다면 녹내장 여과 수술을 고려하지 않는 한 PRP를 시행하는 것은 바람직하지 않다.

안압을 낮추는 것은 안관류를 개선 하여 추가 손상을 막는 데 중요하며 NVG에 의한 통증을 조절하는 데도 도움이 된다. 유리체내 베바시주맙 주사가 신생혈관 녹내장 치료, 홍채 신생혈관 및 그와 관련된 합병증 치료 뿐 아니라 안허혈 증후군에 의한 황반부종 치료에 사용되고 있다. 황반부종에 대하여 유리체 내 트리암시놀론 주사도 효과가 있다 는 보고가 있다.

내과적 치료

동맥 경화가 가장 흔한 원인으로 알려져 있으므로, 내과적 치료는 혈관 경화를 증가시키는 질환에 대한 위험인자 (고혈압, 흡연, 당뇨, 고지혈증) 를 억제하는 데 목표를 둔다. 고용량의 rosuvastatin（경구 40mg/d) 이 심장 및 전신 혈관의 경화를 억제한다는 보고가 있다. 관련된 사망의 가장 높은 원인이 심근경색이므로 심장 내과의의 검사는 필수적이다.

수술

경동맥 내막 절제술

경동맥이 100% 막혀 있다면 큰 효과를 보지 못한다. 그 이유는 시행하는 도중 색전이 발생할 수 있고 이는 이차적인 혈관 폐색 으로 인한 다른 합병증을 유발하기 때문이다. 따라서 이와 같은 경우에는 표재성 측두동맥을 중간 뇌동맥으로 연결 해주는 두개외-두개내 혈관 우회 수술 (extracranial-intracranial bypass surgery) 이 시행되기도 하나 그 결과는 미지수이다. 경동맥이 100% 막혀 있지 않은 경우에 한해서는, NVI가 발생하기 전에 경동맥 내막 절제술을 시행하는 경우 시력을 호전시키고 OIS를 안정화시킨다는 보고가 있다. 그러나 이 결과 역시 OIS의 자연 경과를 대조군으로 하는 대규모 무작위 연구는 아나므로 해석에 주의를 요한다.

예후

시력 예후는 불확실하다. 그 이유는 질병의 원인이 안구 자체보다, 전신적인 혈관 상태, 특히 경동맥의 상태에 따라 좌우되기 때문이다. 전반적으로 예후는 매우 불량하며, 홍채 신생혈관이 발생한 경우 90% 이상에서 법적 실명에 이르게 된다.

참고