망막 중심정맥 폐쇄

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망막 중심정맥 폐쇄 (central retinal vein occlusion; CRVO)[1] 는 심각한 시력 상실을 초래할 수 있는 망막 혈관 질환 중 하나이다.

역학

유병률은 0.1~0.4%로 알려져 있다. 남녀 간의 발생률 차이는 없고, 65세 이상의 고령에서 호발하며, 고혈압과 당뇨병 등 전신 혈관 질환과 연관된 경우가 많다. 젊은 환자의 경우 과응고 또는 염증성 기저 질환을 가지고 있을 수 있다[2][3]. 보통 한 눈에 발병하지만, 반대안에 CRVO가 발생할 연간 위험도가 1% 정도로 보고되고 있고 5년 위험도는 7%까지 추정된다.

병인

병인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 조직병리학적 연구에서 망막 중심정맥의 내강을 막는 혈전이 사상판 또는 사상판 근위부에서 발견되었는데, 이는 사상판의 해부학적 변이가 병인에 있어 중요함을 암시한다. 사상판 후방의 시신경 부위에서 망막 중심동맥과 정맥은 공통 조직초 (common tissue sheath) 에 둘러싸인 채 주행하기 때문에 사상판의 단단한 체 모양 구멍을 통과할 때 눌리기 쉽다. 이들 혈관은 사상판을 통과하기 전에 분지 측부 혈관 (branching collateral vessels) 을 내는데 안압 상승 시 나타나는 사상판의 기계적 스트레칭에 의해 쉽게 눌릴 수 있다. 이는 사상판의 후방 굴곡을 유발하여 망막 중심정맥에에 대한 이차 폐쇄를 유발할 수 있다. 이러한 국소 인자 들은 망악 중심동맥에 동맥경화 변화에 의한 압박과 망막 중심정맥의 염증에 따른 직접적 폐쇄와 함께 중요하다.

혈류 감소와 혈액 점도 증가, 혈관 내벽 변화 (Virchow triad) 를 포함하는 혈액학적 변화는 망막 중심정맥에 혈류를 저하시키고 혈전 형성을 촉진시킨다. 실험적으로 출혈성 (허혈성) CRVO를 유발하기 위해 사상판 바로 뒤쪽, 즉 측부 혈관의 분지 전 위치에서 망막 중심동맥과 정맥의 동시 폐쇄가 필요했는데 이는 망막동맥의 부전 또는 폐쇄가 허혈성 CRVO에 있어 역할을 하고 있음을 의미한다. 비출혈성 (비허혈성) CRVO는 사상판의 훨씬 더 뒤쪽에서 폐쇄된 경우로 분지측부 혈관이 정맥 배출의 우회로 경로가 되어 증상이 더 경미하게 나타나게 된다.

CRVO 환자의 적출안을 대상으로 한 조직병리학적 연구에 따르면 내피세포가 손상된 혈관 내벽에 혈전이 형성되고 이후 내피세포의 증식과 염증세포의 침윤 소견을 보였으며, 혈전의 재관류는 폐쇄 후 1~5년 사이에 관찰되었다고 하였다.

전안부와 후안부의 혈관 신생과 황반부종의 중증도는 허혈 망막에서 생성되는 성장인자에 의해 조절된다[4][5]. CRVO 환자의 유리체액 분석은 다른 사이토카인 및 성장 인자와 함께 VEGF의 증가를 보여 주었고[6][7][8], 안구 내 VEGF 수치는 혈관신생 및 혈관 투과성을 포함한 안구 소견의 중증도와 상관 관계가 있었다[9].

분류

  • 관류 (비허혈성, 더 많음) : FA에서 10 DD 미만의 망막 모세혈관 비관류 영역을 보이는 경우로 일반적으로 망막 출혈 정도가 경하고 초기 및 최종 시력이 좋은 편이다.
  • 비관류 (허혈성, 20~33%) : 10 DD 이상의 비관류 영역을 보이는 경우로 관류 CRVO보다 훨씬 더 심한 망막 출혈과 황반 및 유두 부종을 동반한다.
  • 부정형 : 두꺼운 망막 출혈로 관류 상태를 정확히 평가할 수 없을 때로, 초진 시력과 RAPD의 존재, 망막 전위도 검사, 골드만 시야계 등이 관류 상태를 파악하는 데 도움을 줄 수 있다.

관류형 환자의 1/3은 경과 관찰 시 3년 이내에 비관류형으로 전환되는데 그 위험 인자로는 나쁜 초진 시력, 심한 황반부종, 시간에 따른 망막 내 출혈 증가를 들 수 있다. 부정형 환자의 83%는 궁극적으로 비관류형으로 진행하는 것으로 알려져 있다.12,18 한편 비관류 CRVO가 발생하더라도 모세혈관의 폐쇄는 적어도 3~4주가 지나서 생기므로 초기 검사에서는 모세혈관 관류가 정상일 수 있다. 또한 모세혈관 비관류는 주변부 망막에서 먼저 일어 나고 나중에 후극부로 진행하므로 고식적인 30도 안저카메라로 촬영한 FA에서 이상이 발견되지 않을 수 있다. 따라서 초광범위 FA가 주변부를 포함한 전체 망막의 관류 상태를 정확히 판단하는 데 도움이 된다.

임상 소견

대부분 갑작스럽고 통증이 없는 시력 상실로 나타나지만 점진적인 시력 저하로 나타날 수도 있다. 안저 검사에서 특징적인 망막정맥의 확장과 구불거림, 망막 표층의 화염 출혈 및 망막 심층의 반점 출혈을 보이고, 시신경 유두 부종과 면화반, 황반 부종이 다양한 정도로 존재한다. 섬모체 망막 동맥 폐쇄가 드물게 동반될 수 있 는데 CRVO에 따른 모세혈관 내압의 갑작스러운 상승에 의한 것으로 생각된다. 또한 CRAO도 드물게 동반될 수 있다.

시간이 지남에 따라 망막내 출혈은 다양한 정도의 이차적 RPE 변화를 동반하며 감소하거나 완전히 사라질 수 있다. 출혈의 감소를 위해 걸리는 시간은 다양하며 혈관 폐쇄로 인한 출혈량에 따라 다르다. CRVO의 자연경과에서 황반부종은 망막 내 출혈이 흡수되더라도 만성적으로 지속되는 경우가 많다. 또한 망막전막 및 중심와 색소 변화가 발생할 수 있다[10]. 맥락막 순환을 통해 우회되는 시신경섬모체 문합 혈관 (optociliary shunt vessels) 이 시신경유두에 형성될 수 있다. 시신경유두 및 주변부 신생혈관이 망막 허혈에 대한 이차 반응으로 발생할 수 있다. 시신경유두 신생혈관을 구성하는 혈관은 일반적으로 시신경섬모체 문합 혈관보다 직경이 작고 그물과 유사한 혈관 네트워크로 분지되며 FA에서 누출을 보인다. 섬유혈관 증식으로 진행하여 유리체 출혈 또는 견인 망막박리를 초래할수 있다.

전안부 소견

홍채와 앞방각 신생혈관 (NVA) 이 포함될 수 있다. 홍채 신생혈관 (NVI) 은 일반적으로 동공 경계에서 시작하지만 홍채 표면을 가로질러 확장될 수 있다. 앞방각 신생혈관은 전방각경 검사를 통해 관찰되며 허혈성 CRVO가 있는 눈의 6~12%에서 NVI 없이 발생할 수 있다. CVOS는 의미 있는 전안부 신생혈관으로 두 시각 범위의 NVI 또는 NVA를 지표로 이용하였는데, 이는 FA에서 비관류 영역이 10~29 시신경 유두 면적인 경우 16%에서 관찰되었으며, 75 시신경 유두 면적 이상인 경우 52%에서 관찰되었다.12 또한 나쁜 초진 시력은 NVI와 NVA의 발생과 연관이 있었는데 20/40이상인 경우 5%, 20/50~20/200인 경우 14.8%, 20/200 미만인 경우 30.8%에서 보고되었다.12 장기간 지속되는 NVA는 주변 홍채앞 유착 (PAS) 으로 인한 이차 폐쇄각 녹내장을 유발할 수 있다.

시력 경과

Central Vein Occlusion Study (CVOS) 통해서 알 수 있는데 진단 시 시력이 최종 시력에 중요한 예후 인자였다[11][12]. 초진 시력이 20/40 이상인 경우 대부분 이 시력을 유지하였으나, 20/50에서 20/200 사이인 경우 다양한 경과를 보였는데 41%에서는 이 시력을 유지하였고 21%에서는 20/50 이상, 38%에서는 20/200 미만이었다. 초진 시력이 20/200 미만으로 좋지 않았던 경우는 개선 가능성이 20%에 불과하였다[13].

전신 질환 치료

고혈압 및 당뇨와 같은 전신혈관 위험인자의 확인 및 치료가 CRVO 환자에서 중요하다. 아스피린, 헤파린, 와파린 등 전신 항응고제의 사용은 자연 경과에 비해 우월한 결과를 입증한 바가 없다.48 치료 농도를 유지하고 있는 와파린 복용 환자에서 CRVO가 발생한 경우가 보고되기도 하였다. 그러나 항응고제의 사용은 전신혈관질환이 있는 환자에서 안구 외 전신의 혈전 발생을 예방하는 데 도움이 된다. 전신적 혈액 희석49이나 펜톡시필린(pentoxifylline)50 등의 혈액점성 저하제의 사용이 시력 호전이나 황반부종의 감소에 도움이 되고 비관류 CRVO로의 전환을 감소시킨다는 보고가 있다.

안구 신생혈관에 대한 치료

CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 범망막광음고술 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다 32 범망막광음고술 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.

PRP의 예방적 시행은 비관류 망막중심정맥폐쇄와 함께 NVI/NVA 발생의 위험인자 (남성, 짧은 유병기간의 망막 중심정맥 폐쇄, 광범위한 망막 비관류 및 광범위한 망막 출혈) 가 있거나 잦은 경과관찰이 불가능한 경우에 고려될 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사는 안내 혈관신생을 빠르게 일시적으로 퇴행시키지만, 이의 완전한 치료를 위해서는 PRP와 함께 보조적으로 사용되어야 한다.47

대체 치료

맥락막-망막 정맥 문합

관류 CRVO 환자의 비측 망막에서 망막과 맥락막 혈액 순환 사이의 문합 (chorioretinal anastomosis)을 아르곤이나 Nd:YAG 레이저 또는 외과적 경망막 정맥 천자술 (transretinal venipuncture technique) 로 인위적으로 만들어 망막 정맥으로부터 정체된 혈액을 맥락막 혈관으로 순환시켜 치료하는 방법으로 일부 시력 호전을 보였으나 잦은 합병증 발생이 문제점으로 지적되었다51-53.

조직 플라스미노겐 활성제 (tPA)

망막 중심정맥 내 혈전에 대한 직접적인 치료로 제안되었다. 유전자 재조합 tPA는 플라스미노겐을 플라스민으로 전환시켜 혈전을 용해시키는 합성 섬유소 용해물질로 혈전의 크기를 줄여 혈관 내 혈전의 이동 또는 폐쇄 정맥의 재관류를 기대할 수 있다. 전신적 투여와 유리체강 내 주사, 망막하 주입，망막혈관 내 주입 (retinal endovascular delivery) 등 여러 가지 경로로 시도되어 왔으나 연구들이 대조군이 없는 연구들이었고 상반되는 결고H 보고하고 있어 효과를 입증하기 어렵다.54-57

수술적 치료

유리체 절제술

망막 혈관신생으로 인해 이차적으로 발생한 유리체 출혈이 흡수되지 않는 경우 유리체 절제술을 시행할 수 있다. 망막 전막과 섬유혈관 증식이 합병된 경우 함께 제거할 수 있고 범망막 광응고를 완전하게 마무리할 수 있다는 장점이 있다. 광범위한 전안부 혈관신생 및 신생혈관 녹내장이 있는 경우에는 전방내 녹내장 유출 장치 삽입 시 발생할 수 있는 전방 출혈을 줄이외 위해 유리체 절제술 및 안내 레이저를 시행하면서 동시에 유출 장치의 후방 삽입을 시도할 수 있다.

동반된 황반부종에서 유리체-황반 견인이 동반된 경우 유리체 절제술과 함께 내경계막을 제거하는 방법이 효과가 있다[14][15]. 하지만 뚜렷한 견인이 없는 황반부종의 경우 유리체 절제술이 효과가 있다는 주장에 대해서는 아직 논란이 있다. 또한 수술을 시행한 경우 약동학적 변화로 인해 유리체내 약물 주사 시 그 지속 시간이 줄어들고 효능이 떨어질 수 있다는 점을 고려해야 한다[16].

방사상 시신경 절개술

시신경이 안구로 들어갈 때 망막 중심동맥 및 중심정맥을 포함하고 있어 해부학적 병목을 형성한다는 점에 착안해 CRVO의 원인을 공막 출구에서의 신경혈관 압박 현상으로 생각하여 공막 출구에 대한 감압술로 방사상 시신경 절개술 (radial optic neurotomy) 이 시도되었다. 일부 연구에서 시력 개선이 있었지만 이후 많은 시술 관련 심각한 합병증들이 보고되고 효과적인 유리체내 약제를 사용할 수 있게 되면서 현재는 거의 사용되지 않는다[17][18][19].

추적 경과 관찰

혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 홍채 신생혈관, 전방각 신생혈관 발생 위험이 더 높기 때문이다.

  • 초진 시력 ≥ 0.5 : 첫 6개월 동안은 1~2개월마다 검사를 하고 이후 안정되면 1년에 한 번씩 검사
  • 초진 시력 < 0.5 : 첫 6개월 동안은 매달, 이 후 6개월 동안은 두 달에 한 번씩 검사

경과 관찰 중 시력이 20/200 미만으로 감소하는 경우에는 관류 상태 및 혈관 신생 여부를 재평가한 후 추가로 6개월 동안 매달 검사를 시행하도록 한다. 동반된 황반 부종에 대해 유리체내 약물 치료를 받는 환자의 경우에는 그 치료 반응에 따라 추적 관찰 간격을 조절하게 되는데 수년간 지속적인 모니터링과 재치료가 필요할 수 있다.

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Gutman FA. Evaluation of a patient w CRVO. Ophthalmology. 1983 May;90(5):481-3. 연결
  3. ↑ Fong AC et al. CRVO in young adults. Surv Ophthalmol. 1993 May-Jun;37(6):393-417. 연결
  4. ↑ Green WR et al. CRVO : a prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:371-422. 연결
  5. ↑ Pe'er J et al. VEGF upregulation in human CRVO. Ophthalmology. 1998 Mar;105(3):412-6. 연결
  6. ↑ Aiello LP et al. VEGF in ocular fluid of patients w DR and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994 Dec 1;331(22):1480-7. 연결
  7. ↑ Funk M et al. Intraocular concentrations of growth factors and cytokines in RVO and the effect of therapy w bevacizumab. IOVS. 2009 Mar;50(3):1025-32. 연결
  8. ↑ Noma H et al. Vitreous levels of IL-6 and VEGF in ME w CRVO. Ophthalmology. 2009 Jan;116(1):87-93. 연결
  9. ↑ Boyd SR et al. Correlation of increased VEGF w NV and permeability in ischemic CRVO. Arch Ophthalmol. 2002 Dec;120(12):1644-50. 연결
  10. ↑ Hayreh SS et al. Natural history of visual outcome in CRVO. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):119-133.e1-2. 연결
  11. ↑ Baseline and early natural history report. The CVOS. Arch Ophthalmol. 1993 Aug;111(8):1087-95. 연결
  12. ↑ Decroos FC et al. The natural history of RVO : what do we really know? AJO. 2011 May;151(5):739-741.e2. 연결
  13. ↑ Natural history and clinical management of CRVO. The CVOS Group. Arch Ophthalmol. 1997 Apr;115(4):486-91. 연결
  14. ↑ Liang XL et al. PPV and ILM peeling for RVO ME : a pilot study. Ann Acad Med Singap. 2007 Apr;36(4):293-7. 연결
  15. ↑ Raszewska-Steglinska M et al. PPV w ILM peeling for RVO ME. Eur J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;19(6):1055-62. 연결
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  17. ↑ Weizer JS et al. Radial optic neurotomy as treatment for CRVO. AJO. 2003 Nov;136(5):814-9. 연결
  18. ↑ Arevalo JF et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Radial optic neurotomy for CRVO: results of the PACORES. Retina. 2008 Oct;28(8):1044-52. 연결
  19. ↑ Opremcak EM et al. Radial optic neurotomy for CRVO : 117 consecutive cases. Retina. 2006 Mar;26(3):297-305. 연결
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