자가 결막 이식

자가 결막 이식 (conjunctival autograft) 은 군날개 제거 후 노출된 공막 부위에 상이측 결막을 떼어낸 후 자가 이식하는 방법으로, 오늘날 많은 각막과 전안부 전문의들에게 대표적인 군날개 수술로 알려져 있다. 효과와 안전성 그리고 우수성 미용적 결과 때문에 다른 방법에 비해 최적 표준으로 인식되고 있다.
성공하기 위해 중요한 요소로는 큰 이식편을 얻어야 하고 (노출된 공막 부위보다 1mm 이상 커야 한다), 군날개의 섬유 혈관 조직이 충분히 제거되어야 하며, 미용 효과를 높이고 이식편의 견인을 막기 위해 얇고 테논낭이 없는 이식편을 만들어야 하고, 이식편에 구멍이 없어야 하며, 이식편의 위아래와 윤부를 상공막에 안정적으로 봉합해야 하는데, 필요하면 조직 접합제 등을 사용해야 한다는 점이 있다.

수술 방법

군날개 절제

추가적인 주변 조직 손상 없이 군날개 조직을 충분히 절제하는 것이 목표이다. 절제의 기본 개념은 보우만층과 공막에서 군날개 조직을 충분히 제거하는 것, 각막 반흔 및 불규칙 난시의 최소화, 공막 손상의 최소화 등이다.

마취

결막하 마취나 국소 마취면 대부분의 경우 충분하다. 만약 자가 결막 이식이 계획되어 있으면 구후마취 등이 필요할 수 있다. 전신 마취는 근육의 제한이 있거나 흉터가 있는 재발 군날개의 일부 경우에만 적용된다.

안구의 노출, 안정화

12시와 6시 윤부 부위에 안구 견인을 위한 봉합을 시행하여 안정적인 견인을 확보한다. 군날개를 제거하는 동안은 수평으로 견인해야 하며, 위쪽 결막에서 자가 결막을 채취할 때는 수직으로 견인력을 가해야 한다. 상직근의 고삐 견인 봉합은 이식편 채취를 방해할 수 있으므로 자제한다.

군날개 제거

군날개 섬유들이 두부와 윤부 근처 에 단단히 부착되어 있으므로 이곳의 군날개조직을 충분히 제거해야 하며, 공막 부위 에는 최소한만 진행한다. 공막이나 군날개의 체부부터 시작하면 군날개 조직과 밑에 있는 공막 사이의 박리를 깨끗이 할 수 있다. 너무 많은 조직이 제거되지 않게 주의해야 횡측 견인이 발생하지 않는다. 윤부에서 3~4mm 떨어진 위치에서 절제해야 공막 노출 부위가 6~8mm 정도로 알맞은 너비가 된다.
군날개 조직을 각막 쪽으로 뒤집어 윤부 결합 부위를 노출시키고, Beaver blade를 이용하여 공막과 윤부로부터 군날개 조직을 긁어낸다. 이 때 lamellar fashion으로 군날개 조직을 보우만층에서 박리시킨다. 보우만층 아래 기질층까지 군날개가 있는 경우가 있는데, 이때 깊은 층까지 과도하게 제거하지 않도록 주의해야 한다.
모든 군날개의 섬유 혈관 조직을 공막과 윤부에서 완전히 제거해야 하며, 이는 재발 예방에 중요한 요소이다. 광범위 절제 (wide excision) 은 군날개 체부의 위아래에 정상적이고 얇은 결막 조직을 만들 필요가 있는 경우에 사용하는데, 결막만을 주변 조직과 박리하여 결막 아래 숨어서 상피하 견인을 야기히는 섬유 혈관 조직을 광범위하게 제거한다. 그러나 이는 추후에 조직 견인이나 넓은 공막 노출을 초래할 수 있다.

재발 군날개 제거

재발 군날개 수술은 힘들고 위험하기 때문에 경험 많은 수술자가 시행해야 한다. 수술이 힘든 이유는 이전의 수술로 인해 섬유성 반흔이 많으며 군날개 체부와 공막의 유착이 심하고 층간의 경계와 기준점들의 왜곡이 심하기 때문이다. 만약 이전 수술에서 보우만층 깊숙이 군날개를 제거했다면 각막 부위의 유착이 심해서 수술이 어려울 수 있으며，군날개 반흔조직이 깊숙이 침범되어 정상 공막이나 각막 기질에서 제거하는 것보다 어렵고, 조직이 너무 깊게 제거될 수 있다. 많은 경우 직근의 근막이 섬유화 반흔조직에 유착되어 있어 직근의 부착 부위가 앞쪽으로 이통되어 추가적인 손상을 유발할 수 있으므로, 군날개 뒤쪽의 직근을 반흔 조직과 완전히 분리한 후 근육 주위의 반흔 조직을 제거해야 안구 운동 장애를 피할 수 있다. 결막 붙음증이 있는 경우도 완전히 박리하여 안구가 눈꺼풀에서 멀리 떨어지도록 해야 한다.

이식편 채취

성공적이며 재발률이 낮은 수술을 위해서는 테논낭이 없으며 크기가 적당하고 앓은 자가 결막 이식편을 구하는 것이 매우 중요하다. 군날개 제거가 끝나면 안구를 아래쪽으로 견인하여 위쪽 결막을 노출시키며 이식편을 채취할 부위를 확인한다. (아래쪽 결막은 큰 이식편을 만들기에 부적절하며 나중에 눈꺼풀 유착이 발생할 가능성이 많다.) 군날개 제거 부위로부터 많이 떨어진 부위를 선택해야 하며, 여과 수술을 위해 조작하지 않은 결막을 남겨야 한다. 예를 들어 비측 군날개를 제거했다면 이식편은 상이측 결막에서 얻어야 한다.

표층 박리술

성공을 위한 필수요건은 앓은 결막 이식편을 얻는 것이다. 자연적인조직 경계면은 테논층과 공막 사이에 존재한다. 이것은 사시 수술이나 여괴 수술 시 사용되며 깊은 곳에 위치한다. 그러나 테논층과 결막 상피 사이에는 확실한 경계면이 없어 이 층을 표층 박리하여 분리하기 위해서는 연습이 필요하다. 필요한 크기로 표시를 한 후, 원개부 결막쪽에서 겸자 (forceps) 로 테논낭 위의 결막 상피층만을 살짝 집어든 후 들어 올려진 상피층을 미세하게 절개하고 결막 가위로 두 층을 분리한다. 이때 들어 올려진 상피층 가까이 있는 테논섬유들을 제거한다. 끝이 무딘 겸자와 가위를 사용하며, 이식편에 단추 구멍 (button hole) 이 생기지 않도록 조심한다. 박리는 각막 윤부를 향해 진행한다. 표층 박리술은 결막 출혈을 줄여주고 소작술이 거의 필요 없으며, 테논층에 손상이 적으면 심각한 결막 반흔 없이 치유될 수 있다.

이식편의 크기

표충박리 에도 불구하고 상피하 섬유조직이 완전히 제거되지 않으면 이식 편이 수축될 수 있으므로 기증편의 크기가 수용 부위보다 1mm 이상 큰 것이 좋다. 그래서 수용 부위와 기증 부위를 신중히 측정하고 표시하는 것이 좋다.

이식편의 방향

윤부 상피를 최대한 포함한 윤부 줄기세포 이식이 각광받고 있지만 표층 결막 박리가 심부의 윤부 줄기세포를 포함하고 있다는 증거는 없다. 임상적으로나 해부학적으로 윤부 쪽을 윤부에 이식하는 것이 성공에 필수적인 것은 아니다. 그러나 결막 이식편의 상피 쪽이 위로 향하게 이식하는 것이 필수적이다. 이식편을 완전히 박리하면 그 상태로 공막 노출 부위로 미끄러지듯 이동시켜 위치시킨다. 뒤집혀 이식되면 수술 초기에 이식편이 이탈하게 될 것이다.

이식편 고정

자가 결막 이식편은 10-0 vicryl 또는 8/0 virgin silk로 단속 봉합한다. 첫 봉합은 윤부에서 시작하고, 위아래 모서리를 맞춘다. 봉합은 상공막에 하여 안구운동 중에 이탈하지 않도록 히는 것이 중요하다. 직근 위에서 이식편을 봉합할 때는 아래의 근조직이 포함되지 않아야 한다. 마지막으로 이식편의 윤부 쪽 중심 에 봉합하여 이식 편이 각막 위로 이동되지 않도록 한다. 결막하 항생제/스테로이드 주사를 하고, 마지막으로 안구가 움직여도 이식편이 잘 부착되어 있는지 확인한다.

추가 기술

결막 기증 부위에 결막하 마취제를 주사하면 결막 상피의 분리에 도움이 되는데, 이론적으로 상피하 조직으로부터 부풀려 떨어뜨린다는 것이다. 그러나 이런 주사제가 종종 아래로 이동하여 테논층을 부풀리기도 하여 오히려 표층 박리가 더 어려워질 수 있다.

수술 후 처치

결막 자가 이식은 안구 표면의 염증 발생이 현저하기 때문에 스테로이드와 항생제 점안약을 수술 후 1달까지 사용한다. 이 기간 동안 스테로이드의 부작용을 조심해야 한다. 결막의 자가 이식은 성공률이 높지만 수술자의 기술력에 매우 의존적이다. 게다가 재발률도 2~39%로 현저한 성공률의 차이가 보고되고 있다.

합병증

일반적으로 안전한 방법으로 알려져 있으며, 시력을 위협하는 합병증은 발견되지 않고 있다.

초기 합병증 : 이식편의 부종 혹은 출혈, 이식편 위축, 봉합의 풀림, 이식편의 뒤집힘과 괴사, 각막 패임 등이다. 결막 육아종은 노출된 테논 조직에 심한 염증이나 국소적인 자극이 나타나 발생하며, 이식편을 채취한 곳이나 공여받은 부위 근처 에도 발생할 수 있다.
후기 합병증 : 상피 함입 낭종, 기증부의 결막 반흔 및 섬유화, 스테로이드 유발성 고안압이 나타날 수 있다.

재발 요인

이식 실패로 군날개가 재발하는 것을 알 수 있는 형태적 단서가 있다. 군날개 재발은 결막편의 위나 아래쪽 모서리에서 발생하는데, 이는 주변부 군날개 조직이 불충분하게 제거되었거나 이식편의 크기가 불충분하였음을 의미한다 두꺼운 이식편은 테논 조직을 포함하고 있으며, 이는 이식편의 위축과 주름을 초래하여 이식편 모서리 부분의 공막 노출을 유발한다. 이 때문에 궁극적으로 재발이 야기된다. 봉합이 조기에 풀리면 국소적 이식편 위축과 그 부위의 재발이 일어날 수 있다. 그러나 결막 이식편을 잘 봉합하고 정렬했다 하더라도 재발될 수 있다.