군날개
군날개 (익상편; pterygium)[1] 은 결막에서 각막 쪽으로 확장하는 삼각형 날개 모양의 섬유혈관 조직으로, 결막 상피와 비후된 결막하 결합 조직으로 이루어져 있다. 검열반과 달리 혈관이 매우 풍부하다. 군날개는 검열반으로부터 생길 수 있으며 조직적으로 유사하다. 이 병변은 눈꺼풀 사이 영역에서 수평 방향으로 위치한다.
해부학적 구조
- 전두부 (최전단부) : 각막 위의 납작한 회색 병변이다. 주로 섬유모세포로 이루어져 있으며, 보우만층을 파괴하고 침범한다.
- 두부 (head) : 전두부 바로 뒷부분에 하얗게 비후된 혈관 섬유 조직이 각막에 단단하게 붙어있다.
- 몸체 (body) (꼬리) : 안구 결막의 유동성 있는 다육질 혈관성 조직이며, 가장자리가 분명하여 수술 시 중요한 지표가 된다.
역학
비측의 눈꺼풀 틈새 사이에서 발생하나 가끔 이측에서도 발생하며, 이측 군날개는 비측 군날개와 함께 존재할 수 있다(double pterygium). 전세계적으로 분포되어 있으며 따뜻하고 건조한 기후에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 또 다른 중요한 인자가 위도인데, 군날개는 적도 근방의 위도('군날개대', 적도에서 37˚ 남쪽과 북쪽)에서 많이 발생한다. 인구를 기반으로 한 조사가 몇몇 국가에서 시행되었는데, 호주 원주민의 유병률이 3.4%로 비원주민의 1.1%에 비해 높게 조사되었다. 태평양의 섬들의 유병률은 솔로몬 제도의 0.3%에서 사모아 제도의 29%에 이르기까지 다양하였다. 특정 병원이나 직업군에 따른 조사의 경우, 캐나다 British columbia의 제재소 인부인 백인 남성들의 유병률이 2%였고, 타이의 제재소에서 일하는 남성 인부들의 유병률은 27%였다. 대부분의 인구에서 군날개 유병률은 나이가 증가함에 따라 증가하는 것으로 보고되었으며, 가장 흔한 발병 연령대는 20~30대였다.
우리나라의 경우 19세 이상의 군날개 유병률은 평균 5.4%로, 남성이 6.1%이며 여성이 4.7%이다. 40세 이상의 유병률은 8.9% (남성 10.1%, 여성 7.7%) 이고, 60세 이상은 16.0% (남성 17.7%, 여성 14.8%) 로 연령이 높을수록 유병률이 높고, 남성이 여성보다 유병률이 높다
[2].
병인
군날개, 검열반, 공모양 각막 변성에 대한 개체군 연구에서 자외선 노출의 증가와 검열반, 공모양 각막 변성의 유병률 증가 사이에 양의 상관 관계가 있음이 밝혀졌지만, 이 연구에서는 군날개와의 직접적 연관성은 나타나지 않았다. 모래, 먼지, 바람, 건조함에 의해 유발되는 미세 외상 (microtrauma) 에 대한 이론들도 제기되어왔다. 아마도 군날개는 여러 원인이 합쳐져 발생하는 듯한데, 유전적 감수성도 연관이 있을 수 있다.
- 퇴행성 대 증식성 질환 : 군날개는 오랫동안 병리학적 소견에 기초하여 만성적인 퇴행성 질환으로 인식되어왔다. 전통적으로 기술된 '탄력섬유조직 (elastotic) 의 퇴행' 이란 개념은 군날개조직을 탄력섬유 염색한 소견에 기인하여 변형된 아교질 섬유를 포함하고 있는 비정상적 상피하 조직으로 정의하는 것이다. 한편 군날개의 진행 양상과 원인에 기초하여 군날개를 양성 종양과는 다른 진행성 증식질환으로 정의할 수도 있다. 군날개는 p53 암유전자와 연관 있으며, 가장 중요한 환경 인자인 자외선도 변이를 일으키는 역할을 한다. 또한 군날개는 수술적 제거 후 재발률이 높으며 항암제도 치료 방법으로 시용된다.
- 군날개의 윤부 줄기세포 결핍과 상피 이상 : 윤부결핍의 전통적인 소견 및 임상 특성은 결막 증식과 더불어 나타나는 혈관화, 만성 염증, 바닥막 파괴, 섬유성 증식이다. 같은 소견들이 군날개에서 나타나므로 많은 연구자들이 자외선 노출에 의한 눈꺼풀 노출 부위의 국소적 줄기세포 손상을 군날개의 원인으로 판단하고 있다. 군날개 조직은 또한 자외선 노출에 의한 DNA 복구 이상의 산물로 생각된다. 많은 연구에서 원발, 재발 군날개의 바닥 상피층에서 p53 암억제 유전자의 과다 발현 소견이 나타났으며, 이것으로 상피의 과다 증식을 설명할 수 있다. 또한 p53 은 세포사멸조절 유전자의 전사 과정 조절 에 관여하여 원발, 재발 군날개의 상피에 비정상적인 세포자멸사가 나타나도록 한다.
- 각막 침윤과 군날개 재발에서 섬유 혈관 조직의 역할 : 군날개 조직으로부터 분리된 섬유모세포는 변형된 표현형을 보이며, 정상 결막 섬유모세포에 비해 낮은 농도의 혈청이 포함된 배지에서도 더 잘 자라게 된다. 군날개의 섬유모세포는 조직 변성, 상처 치유, 재구성에 관여하는 세포외 기질 융해 효소 계열인 MMP (matrix metalloproteinases) 를 보다 많이 발현한다. 군날개 두부의 섬유모세포는 정상 결막 조직과는 다르게 TGF-β 신호에 반응을 보이며, bFGF와 IGF-II를 과다 발현한다. TGF-β 군은 상처 치유와 복구 시 반흔과 섬유화 진행 과정에 관여하는 사이토카인이다. Tseng은 MMPs, bFGF, IGF-II 의 과다발현은 TGF-ß 신호체계의 잘못된 통제와 연관 있다고 기술했다. 이것으로 군날개의 성장 경향과 각막 실질 침범을 설명할 수 있으며, 섬유 혈관 반응과 염증 반응 역시 설명이 가능하다. 이는 양막의 기질이 TGF-β 신호체계를 하향 조절 (down regulation) 하여 군날개 치료에 사용될 수 있는 증거가 되기도 한다.
병태 생리
- 퇴행성 대 증식성 질환
- 군날개의 윤부 줄기세포 결핍과 상피 이상
- 각막 침윤과 군날개 재발에서 섬유 혈관 조직의 역할
위험 인자
- 자외선 노출 : 가장 중요한 환경 인자로서, 자외선이 각막과 결막에 흡수되면 세포 손상을 일으키고 결과적으로 세포 증식이 일어나게 된다. 자외선의 역할에 대한 몇몇 연구에서 자외선에 노출된 근로자들(제재소 근로자, 용접공, 목공소 근로자, 육체 노동자, 어부)이 높은 유병률을 나타내는 것으로 발표되었다.
- 유전 인자 : 군날개를 가진 가계에 대한 사례 보고와 병원을 기반으로 한 사례 조절 연구에서 가족력이 군날개 발생에 중요하다고 보고되었고 상염색체 우성의 가능성이 제시되었다. 그러나 유전적 연관성의 부족으로 인하여 군날개 발생에 가족력이 큰 영향을 미치지는 않은 것으로 알려져 있다. 또한 p53 암 유전자가 군날개의 표지자로서의 가능성이 제시되었다.
- 다른 위험 인자 : 주변 각막이나 윤부에 대한 만성적인 자극 혹은 염증이 위험 인자일 수 있다는 '만성 각막염 이론'이 알려져 있다. 그리고 뒤의 병인론에서 나올 새로운 이론 중 하나인 윤부 결핍이 중요한 위험 인자이다. Wong은 '군날개 신생혈관 인자'의 존재와 항신생혈관 약물 사용이 치료의 한 방편이 될 수 있다고 제시하였다. 또한 먼지, 낮은 습도, 미세 물질에 의한 미세 손상, 건성안, HPV도 위험 인자가 될 수 있다.
분류
Tan 등은 군날개 체부의 투명도에 따라 간단하면서도 임상적인 세극등 검사법을 개발하여 재발을 예측하는 데 이용하였다.
- T1 (atrophic) : 군날개 체부 밑에 있는 상공막 혈관이 뚜렷하고 명확하게 구분된다.
- T2 (intermediate) : 군날개 아래 상공막 혈관이 일부 보인다.
- T3 : 불투명하고 두툼한 군날개의 체부에 의해 상공막 혈관이 가려져 보이지 않는 것을 의미한다.
병리 소견
검열반과 유사한 변화를 보인다. 상피는 정상이거나 극세포 증식 (acanthotic), 과각질 또는 이형성 상태일 수 있다. 압흔 세포 검사 (impression cytology) 결과는 비정상적이며, 편평 상피화생 (squamous metaplasia) 을 동반한 술잔 세포 밀도의 증가가 나타난다. 또한 군날개의 임상적 증거 없이 안구 결막의 다른 표면에서도 비정상적인 표면 세포 검사 결과가 나타날 수 있다. 결막 고유질은 탄력소 이형성증 (elastodysplasia), 탄력소 이상증 (elastodystrophy) 에서처럼 아교질의 탄력소 변성을 보여준다. 이는 손상받은 섬유모세포에서 생산된 아교질의 비정상적인 성숙과 변성 때문으로 생각된다.
증상
다양한 형태에서 군집으로 보일 수 있는데, 거의 혈관이 없으며 성장이 관찰되지 않는 무활동 형태일 수도 있고, 충혈과 매우 빠른 성장을 동반한 활성형일 수도 있다. 환자는 무증상일 수 있는데, 환자들은 대부분 미용적 형태에 대한 걱정 또는 충혈이나 자극, 시각적 변화 같은 증상 때문에 검사를 위해 내원한다. 자극, 이물감 또는 광과민증의 증상이 나타날 수 있으며, 군날개가 시축을 가리거나 난시를 유발하면 시력 저하가 발생할 수 있다. 군날개의 크기가 커서 잡아당기는 효과가 클 때는 복시를 일으킬 수 있는데, 특히 외측 주시 시 잘 생긴다. 이러한 효과는 흉터 조직을 만드는 재발성 병변에서 더 흔히 발생한다.
감별 진단
외상 후 발생할 수 있는 거짓 군날개 (pseudopterygium) 와 감별해야 한다. 거짓 군날개는 염증성 각막 질환 후 이차적으로 발생한 예가 보고되었다. 탐지침이 윤부에서 거짓 군날개 아래쪽으로 통과할 수 있다. 군날개가 3, 9시 방향에서 가로로 위치하는 데 비해 거짓 군날개는 각막의 어느 방향에서든 생길 수 있고 흔히 사선으로 발견될 수 있기 때문에 추가적인 감별점으로 사용될 수 있다.
치료
비수술적 치료
일반적으로 일차성 군날개는 보존적으로 치료한다. 작은 위축성 군날개는 정기적으로 경과를 관찰하며, 자극감을 덜기 위해 윤활제를 사용할 수 있다. 활동성 군날개는 초기에 혈관 수축제, NSAIDs, 스테로이드 점안약 등으로 치료할 수 있다. 이러한 약물 치료는 단독으로 사용하거나 수술적 절제 전에 사용할 수 있다.
수술적 치료
군날개/수술 참고
예후 및 합병증
다양한 치료가 존재한다는 사실은 결과가 만족스럽지 못하거나 불완전하다는 것을 의미한다. 재발은 수술 후 가장 흔하게 나타나는 실패의 이유이며, 재발률은 0~89%까지 광범위하게 나타난다. 게다가 부가적인 군날개 수술은 잠재적 실명을 야기하며, 이러한 치료법과 연관된 장기적인 합병증은 많은 논란을 야기하고 있다.