방수 유출 장치

방수 유출 장치 (glaucoma drainage device, GDD) 는 관을 이용하여 전방으로부터 테논낭 아래까지 방수 유출로(shunt)를 만들어줌으로써 방수를 안구 밖으로 유출시켜 안압을 하강시키는 장치이다.

종류

전방으로부터 윤부 근처의 테논낭밑 공간으로 각막 윤부를 통하여 방수를 배출하는 장치

• 표준 Krupin-Denver 밸브 : 유출이 잘 되어 앞쪽 여과포가 잘 형성되는 경우도 있으나 대개 유출장치의 뒤쪽 배출구 주위에 결막밑 섬유화가 발생하여 장기적 예후가 좋지 않다.
• Ex-Press 장치 : 전방과 테논낭밑 공간을 연결하는 장치로, 26게이지 주사침 두께의 작은 스테인레스 스틸 관으로 섬유주 조직에 고정시키는 미늘이 있어 봉합사 없이 설치가 가능하다. 초기 형태는 결막 바로 밑에 설치하는 방식이었는데 심한 저안압과 장치의 이탈 및 노출 등의 합병증이 빈번하여 최근에는 공막편을 만들어 그 밑에 삽입하는 형태로 바뀌었다.
  고식적인 섬유주 절제술과 비교하여 내측 공막 절개와 홍채 절제술이 필요 없어 수술이 간편하고 술 후 염증과 전방출혈의 빈도가 적다는 장점이 있으나, 장기적인 효과는 아직 보고된 바 없다.

각막 윤부에 삽입하는 도관을 통하여 전방으로부터 적도부와 뒤쪽 테논낭 아래로 방수를 배출하는 장치

관의 뒤쪽 배출구가 장치의 몸체와 연결되어 있어서 섬유화에 따른 폐쇄를 방지할 수 있고 테논낭밑 공간에 넓은 저류부위가 형성 되어 안압강하 효과가 더 크다. 또한 장치의 몸체가 테논낭 밑에 있으므로 배출 장치가 결막에 직접적인 손상을 주는 경우가 드물다. 테논낭 밑에 위치한 장치가 어떻게 작용하는지는 확실치 않으나 몸체 주위로 유출된 방수에 의한 공간이 형성 되며 이를 둘러싼 섬유성 벽을 통하여 방수의 수동적 흐름이 있는 것으로 여겨진다. 현재 많이 사용하고 있는 방수 유출 장치가 여기에 속한다.

• 방수 흐름을 제어하는 밸브가 없어 방수의 자유로운 이동이 가능한 종류 : Molteno, Schocket, Baerveldt, Membrane-tube 장치 등
• 술 후 저안압증과 전방이 얕아지는 것을 방지하기 위해 방수의 흐름을 제어하는 밸브가 있는 종류 : 아메드 밸브 (Ahmed valve), Krupin, Joseph, White, Optimed 장치 등

표. 디쿠아포솔의 병 제제

제품명	성분, 함량	용량	제조사	약가
디쿠아론	diquafosol 4Na 30mg/ml	5 ml	삼천당	2,570원/병
디쿠아솔		5, 10 ml	한림	2,570원, 3,866원/병
디쿠아스 3%		5 ml	한국 산텐	2,570원/병

인위적으로 섬모체 해리 틈새를 만들어주고 장치를 삽입하여 전방으로부터 맥락막위 공간으로 방수를 유출하는 장치

윤부의 절개가 필요 없고, 관의 노출이 적다는 장점이 있으나 전방 출혈의 빈도가 높고 관의 위치가 잘못되어 각막 내피에 닿아 손상을 줄 수 있으며, 술기가 어려운 단점이 있다.

적응증

녹내장의 수술적 치료에 있어 일반적으로 일차적 방법으로 사용되지는 않으며, 고식적인 여과 수술 방법으로 예후가 매우 나쁜 녹내장, 즉 심한 신생혈관 녹내장, 급성 포도막염으로 인한 이차 녹내장, 무수정체안이나 인공수정체안에서의 녹내장, 전층 각막 이식이나 공막 돌륭술 후 발생한 녹내장, 심한 결막의 반흔을 동반한 녹내장 등에서 일차적 방법으로 많이 사용된다.

결과

보통 섬유주 절제술 시행 시 실패가 높을 것으로 예상되는 고위험군에서 시행되기 때문에, 수술 결과를 직접적으로 비교하기는 어렵지만 최근의 연구 결과에 따르면 섬유주 절제술과 비교적 비슷한 수술 결과를 보이는 것으로 보고되고 있다.
아메드 밸브와 Baerveldt 장치의 수술 결과를 비교한 Ahmed versus Baerveldt Study 에서는 두 장치의 5년째 수술 성공률이 각각 47%와 60%로 Baerveldt 장치가 보다 더 좋은 결과를 보이는 것으로 보고되었다.

합병증

• 전방 출혈 : 보통 수 일 내에 흡수된다.
• 관-각막 접촉 : 심각한 합병증으로 대부분 수술 직후에 발생하며, 보통 시축을 벗어나 있으면 시력에 영향을 미치지 않으나, 때로는 각막 내피의 기능 부전으로 인하여 미만성 각막 부종과 수포 각막병증이 발생할 수 있다.
• 관-홍채 접촉 : 관의 끝이 홍채 조직으로 인하여 폐쇄되어서 수술의 조기 실패를 초래할 수 있다. 이 때에는 아르곤 레이저나 Nd-YAG 레이저를 이용하여 막힌 실리콘관의 입구를 열어주어 방수가 유출되도록 한다.
• 관-수정체 접촉 : 백내장이 발생할 수 있으며, (안구내) 인공수정체와의 접촉은 인공수정체 탈구의 위험을 증가시킨다.
• 관-유리체면 접촉 : 관의 폐쇄로 수술 실패를 초래할 수 있다.
• 저안압 : 장기간 지속되는 경우에는 관이 전방내로 더 밀려들어가는 경향이 있어 때로는 동공을 가릴 수도 있으며, 고식적 여과 수술과 마찬가지로 맥락막 삼출이나 맥락막 위공간 출혈이 발생할 수 있다.
• 안압 조절의 실패 : 방수 유출 장치의 몸체 주위에 형성되는 섬유성 벽이 과도한 섬유화로 두꺼워져 투과성이 떨어짐으로써 발생한다.
• 관이나 몸체가 공막에 제대로 고정되지 않으면 관이 이동하여 전방 바깥쪽으로 빠져 나가거나 반대로 전방 내로 너무 깊이 들어갈 수 있다.
• 소아에서 눈이 자람에 따라 유출 장치가 돌출될 수 있으며 재위치 시켜주는 수술이 필요할 수도 있다.
• 실리콘 관이나 몸체의 노출 : 감염을 일으킬 수 있어 반드시 수술적 교정을 해주어야 한다.

일시적 고안압기 (hypertensive phase)

Molteno et al은 Molteno 장치 삽입술 후 안압이 상승하는 기간이 발생한다고 보고하였다. 7~10일 간의 저안압기 후 장치 주위로 여포가 형성되면서 안압이 점차 상승하게 되고 이때 여포 부종이 사라지면서 장치의 저류부 주위로 치밀한 섬유성 조직이 둘러싸게 된다. 안압 상승 시작 수 주 후에 여포의 충혈이 관찰되며 수 개월에 걸쳐 충혈 및 염증이 감소하면서 안압이 안정화된다고 하였다.

이러한 일시적인 안압 상승 시기를 고안압기 라고 하며 아메드 장치 삽입술 후에도 비슷한 안압 경과가 관찰된다. 고안압기는 연구에 따라 다르지만 일반적으로 수술 후 3개월 혹은 6개월 이내에 안압이 22 mmHg 이상으로 상승하는 경우로 정의한다. 안압이 상승하는 원인은 Molteno 장치 삽입술 후와 비슷한 조직학적 변화에 기인하는 것으로 알려져 있다.

보고에 따라 고안압기의 발생률이 다르게 나타나는데, Nouri-Mahdavi, Caprioli는 수술 환자의 56%에서, Wu et al은 63% 에서 고안압기가 발생하였다고 보고하였으며 Ayyla et al 등은 발생률이 82%에 달한다고 하였다.

관리하는 방법으로는 베타 차단제 등 방수생성 억제제를 사용할 수 있고 염증을 억제하고 섬유성 조직의 성상을 조절하기 위한 스테로이드 점안제를 사용하기도 하며, 안압을 낮추고 장치 주변의 낭포성 조직의 투과성을 증대시키기 위한 안구 지압을 시행하기도 한다. 이상의 방법으로 안압 조절이 원활하지 못한 경우 주사 바늘을 이용한 낭포 needling을 시행하기도 하는데, 이때 5-FU 이나 mitomycin-C 등의 항대사물질을 함께 사용할 수 있다. 최종적으로 안압 조절이 여의치 않은 경우 추가적인 녹내장 수술을 시행하여야 한다.

참고