섬유주 절제술
섬유주 절제술 (trabeculectomy, TLE)[1] 은 방수가 전방에서 섬유주와 쉴렘관을 통과하지 않고 공막절제부를 통해서 결막하 공간으로 바로 배출되도록 하는 수술로 1968년에 Cairns[2]가 처음으로 소개하였다.
기전
초기에는 방수가 쉴렘관의 잘려진 양쪽 끝으로 직접 통하게 되어 안압이 내려가는 것으로 이해하였다. 그러나 Grant가 쉴렘관에서 방수가 윤부를 따라서 흐르지 않는다고 밝힌 바 있으므로 방수가 잘려진 쉴렘관끝을 통하여 유출된다고 보기 어렵다. 또한 수술 후 쉴렘관의 끝은 섬유조직으로 폐쇄되므로, 안압 하강의 기전은 방수가 누공을 통하여 여과되는 것이 주된 작용이다.
적응증
과거에는 최대 약물 요법이나 레이저 치료가 시신경 손상과 시야 결손을 방지하지 못하는 경우에 시행하였다. 그러나 최근에 입증되고 있는 여러 사실들은 이 개념의 재검토를 요하고 있다. 강력한 축동제와 방수 생산 억제제는 섬유주에 진행적이고 비가역적인 손상을 초래한다고 알려졌으며, 장기간 녹내장 점안제의 투여는 결막에 변화를 일으켜 여과 수술의 성공율을 떨어뜨리고 아울러 탄산 탈수효소 억제제는 심각한 부작용을 보일 수 있기 때문이다. 그러므로, 레이저 치료와 여과 수술은 약제를 많이 사용하기 전에 시행하는 경향이며 비교적 녹내장의 진행 초기에 시행하고 있다.
더 나아가 레이저 섬유주 성형술이 녹내장에 대한 초기 치료로서도 안전하고 효과적 이라는 연구 결과는 여과 수술도 일차적 치료로서 가능할 것을 뒷받침한다. 그러나 아직은 여과 수술의 적응증은 녹내장을 조절하는데 있어서 약물과 레이저 치료가 실패하는 경우이다.
수술 방법
섬유주 절제술/방법 참고
결막편의 종류
원개 기저 (fornix-based) 결막편
- 장점 : 시술 용이, 좋은 수술 시야 확보, 수술 해부의 표지점 관찰 용이, 방수가 뒤쪽으로 여과되는 것을 제한하는 뒤쪽 결막 반흔을 방지
- 단점 : 테논낭 제거가 힘듦, 수술 후 초기에 윤부에서 자연적인 방수 누출, 수술 후 초기에 5-FU 결막하 주사, 지압, 그리고 공막편 봉합사의 아르곤 레이저 용해 시 주의 필요, 수술 후 말기의 안압은 윤부 기저 결막편보다 높음
윤부 기저 (limbus-based) 결막편
- 장점 : 테논낭 제거 용이, 수술 후 초기 공막편 봉합사의 아르곤 레이저 용해, 5-FU 결막하 주사 및 지압을 더욱 안전하게 시행, 수술 후 말기 안압이 원개 기저 결막편보다 더욱 낮음
- 단점 : 윤부쪽으로의 결막편 절개가 힘듦, 좋은 수술 시야 확보가 어려움, 결막에 많은 조작으로 인하여 결막 단추구멍을 만들기 쉬움
수술 후 처치
- 약제 사용 : 수술 전에 사용하던 녹내장 약물은 모두 중단하며, 수술 후 즉시 조절 마비제, 스테로이드, 항생제 점안을 시작한다. 조절 마비제는 섬모체 근육을 이완함으로써 섬모체 소대-홍채-수정체 격막을 당겨 전방을 깊게 하고, 혈액-방수 장벽을 유지하여 전방내 삼출물과 세포 침윤을 제한하고, 수술 후 섬모체 경련을 완화시켜준다. 일반적으로 1% 아트로핀을 사용하며, 수술 후 첫 일주일간 하루 4회, 이후에는 하루 2회 점안하고 2주 후에는 작용 시간이 짧은 조절마비제를 4주까지 사용하며, 이는 수술 후 악성 녹내장의 위험을 감소시킨다.