간헐 외사시/치료
간헐 외사시의 가장 좋은 치료 방법과 시기는 아직 확립되지 않아서 다양한 의견이 있다. 상당수의 환자에서는 융합이 보존되고, 수술 전에도 양안시 기능이 정상이기 때문에 기능적 완치가 쉬울 것으로 생각할 수 있지만, 경험이 쌓일수록 간헐 외사시 치료가 어렵다는 것을 알게 된다.
비수술
비수술적 치료는 효과가 제한적이어서, 대개 수술 전 감각 상태를 좋게 하기 위해서, 수술을 지연시켜야 할 때, 융합을 강화하기 위해서 보조적으로 사용한다.
굴절 이상 교정과 오목 렌즈 과교정
선명한 망막 상은 융합을 자극시킬 수 있기 때문 에 의미 있는 굴절 이상, 특히 난시나 굴절 부등은 반드시 교정해야 한다.
근시는 능동적인 조절 눈모음을 유지하기 위해서 적은 양의 근시도 완전 교정하는 것이 좋다. 원시는 원시 정도, 나이, 조절 눈모음비에 따라 완전 또는 부분 교정할 수 있다. 원시 교정은 조절 눈모음 요구를 감소시켜 외편위를 증가시킬 수 있다. 소아에서 +2.00 D 이하의 원시는 보통 교정하지 않는다[1]. 하지만 +4.00 D 가 넘는 원시나 +1.50 D 가 넘는 원시 굴절 부등은 뚜렷한 망막상이 외편위 를 조절하는데 더 도움이 되므로 교정한다[2]. 또 성인에서는 조절 눈모음에 의해 조절되던 기존 외사위가 현성 사시가 되어 치료를 요하게 되더라도 눈피로를 줄이기 위해서 일반적으로 원시 교정이 필요하다. 특히 외사위는 노안이 시작될 때 문제가 될 수 있다. 조절력이 감소함에 따라 외편위가 증가하게 되고 자각 증상을 느낄 수 있다. 이런 환자에서 증가된 외편위를 검사하기 위해서는 기존의 원시를 교정하고 근거리 주시를 편안하게 해 주는 약한 이중 초점 안경을 처방하는 것이 필요할 수 있다. 이런 안 경으로도 편안하지 않다면 바닥 안쪽 프리즘 안경을 처방해 볼 수 있다. 이때 조절 눈모음을 완전히 이완 시키지 않고 어느 정도 자극하기 위해서 외편위 양의 절반 정도만 프리즘으로 교정하기도 한다.
만약 조절 눈모음비가 충분히 크다면, 오목 렌즈로 조절 눈모음을 유발하여 외편위를 줄여 볼 수 있다. 이론적으로는 소아에서 눈모음 부족형인 경우 오목 렌즈를 이중 초점 안경의 아랫 부분에, 눈벌림 과다형은 오목 렌즈를 이중 초점 안경의 위부분에 처방 하는 것이 일시적으로 도움을 줄 수 있다. 수술을 기다리는 소아에서 양안시 기능을 강화하는 데 사용할 수 있지만 이러한 방법이 널리 사용되고 있지는 않다. Caltrider와 Jampolskj—8는 -2.00~4.00 D 과교정한 오목 렌즈로 35명을 18개월간 치료한 결과 50%에서 융합이 호전되었고, 25%에서 융합이 호전되고 사시각도 감소하였다고 보고하였다. 호전을 보였던 환자의 70%에서는 치료를 중단해도 1년 정도 효과가 유지되었다. 하지만 2명에서는 내사시가 유발되기도 하였다. 또 3~6세인 간헐외사시 환아 58명을 대상으로 8주간 -2.50 D 과교정한 오목 렌즈를 착용시킨 PEDIG 연구에서 원거리 조절 능력이 호전되었다고 하였다.94 그러나 이 방법은 높은 조절 눈모음비를 가진 제한적인 경우에 일시적으로 사용할 수 있다. 오목렌즈로 조절을 자극하는 것이 소아에서 근시를 진행하게 하지는 않더라도, 학동기에 근거리 학업량이 증가할 경우 조절 눈피로, 두통을 일으킬 수 있으므로 주의하여야 한다.
프리즘
외사시 수술 후 발생한 속발 내사시에서는 프리즘 이 비교적 널리 사용되지만, 수술 전에는 일부에서만 융합력을 높일 목적으로 사용하고 있다. 프리즘이 오히려 눈모음 노력을 줄여 프리즘에 의존하게 되고 사시각을 증가시킨다는 의견도 있다. Berard[3]는 수술 전 사시각의 절반 또는 1/3에 해당되는 양만큼 교정하여 두눈 망막 중심오목 자극을 강화시켰고, Ravault 등[4]은 사시각을 완전히 교정하여 만족스러운 기능적 결과를 얻은 일부 환자에서 점차적으로 프리즘을 줄여감으로써 수술을 하지 않았던 경우를 발표하였다. Jampolsky[5]는 수술 후 잔여 외사시를 치료하기 위해 프리즘으로 과교정해서 복시를 유발하여 융합을 자극하는 것을 제안하였다.
시기능 훈련, 가림 치료
일반적으로 시기능 훈련은 수술을 대체할 수 있는 방법이 아니라 보조적인 방법이다.68 일부에서는 억제가 있거나 이상 망막 대응이 있는 경우에 시기능 훈련을 제안하고 있지만, 59,78 시기능 훈련을 받지 않은 환자에 비해 수술 결과가 더 좋거나 수술이 필요하지 않게 되었는지는 확인된 바 없다. Flynn 등 50은 교대 가림 치료를 받은 간헐 외사시에서 감각 상태나 운동 조절이 더 우수한 것을 관찰하였는데, 우세안을 가리는 시간을 좀 더 길게 하였다. 사시각이 작은 간헐 외사시에서 수술 대신 교대 가림 치료가 도움이 되는 경우가 간혹 있다. 그러나 대부분 가림 치료를 중단하면 간헐 외사시는 다시 나타나게 된다.
치료하지 않은 간헐외사시를 대상으로 3시간 부분 가림 치료 (우세안 가림 혹은 교대 가림) 를 5개월 동안 시행하고 1개월 동안 중단한 뒤 간헐 외사시 진행 을 확인한 PEDIG 연구 결과가 최근 발표되었다. 3~10세에서는 관찰대조군 6.1%에서, 부분 가림 치료군 0.6%에서만 진행이 관찰되어 부분 가림 치료 가 의미 있는 진행 억제 효과가 있었지만 관찰 대조군의 진행 빈도도 높지 않아 필요에 의해 치료 방법을 선택할 수 있다고 하였다[6]. 반면, 12개월〜35개 월 환아를 대상으로 한 같은 연구에서는 관찰 대조군 4.6%, 가림 치료군 2.2%에서 진행이 관찰되어 의미 있는 진행 억제 효과가 없었다[7]. Suh 등[8]은 기본 형과 눈모음 부족형 간헐 외사시에서 3시간 우세안 가림 치료를 3개월간 시행한 결과 기본형의 32%는 거짓 눈벌림 과다형으로, 눈모음 부족형의 69%는 기 본형으로 사시 유형이 변하였다고 보고하였다.
수술
참고
- ↑ Von Noorden GK et al. Exodeviations. In : Binocular Vision and Ocular Motility, 6th ed. St Louis: Mosby, 2002; chap. 17.
- ↑ Wright KW et al. Exotropia. In : Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 3nd ed. New York: Oxford, 2012; chap. 19
- ↑ Berard PV. Prisms-their therapeutic use in concomitant strabismus with normal correspondence. In : First Intemational Congress ofOrthoptists. St Louis: Mosby-Year Book, 1968;77
- ↑ Ravault AP et al. The utilization of prisms in the treatment of divergent strabismus. In : Orthoptics. Proceedings ofthe Second Intemational Orthoptics Congress. Amsterdam: Excerpta Medica, 1972;77
- ↑ Jampolsky A. Ocular deviations. Int Ophthalmol Clin 1964;4:567-9
- ↑ PEDIG, Cotter SA et al. A randomized trial comparing part-time patching with observation for children 3~10y of age with intermittent exotropia. Ophthalmology. 2014 Dec;121(12):2299-310. 연결
- ↑ PEDIG, Mohney BG et al. A Randomized Trial Comparing Part-time Patching with Observation for Intermittent Exotropia in Children 12~35m of Age. Ophthalmology. 2015 Aug;122(8):1718-25. 연결
- ↑ Suh YW et al. Conversion of intermittent exotropia types subsequent to part-time occlusion therapy and its sustainability. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jun;244(6):705-8. 연결