DCCT
당뇨병 조절 및 합병증 연구 (Diabetes Control and Complications Trial; DCCT)[1][2] 는 1993년 발표된 다기관 무작위 임상연구 (multicenter, randomized clinical trial) 이다.
연구의 목적
인슐린 의존형 당뇨병에서 혈당을 정상 범위로 조절하는 집중치료가 당뇨 망막병증 등의 합병증의 빈도와 정도를 감소 시키는지를 검사하고자 하였다.
대상 및 방법
연구 방법
1983년부터 1989년까지 29개의 센터에서 13세에서 39세까지 모두 1,441명의 인슐린 의존형 당뇨병 환자를 대상으로 하였다.
- 일차 예방군 (primary-prevention cohort) : 집중 치료가 당뇨 망막병증이 없는 환자에서 당뇨 망막병증의 발생을 억제할 수 있는지를 검사하기 위함
- 이차 중단군 (secondary-intervention cohort) : 집중 치료가 초기 당뇨 망막병증의 진행에 영향을 주는지를 검사하기 위함
의 두 가지의 코호트 연구를 시행하였다.
환자 선택
- 일차 예방군 : 인슐린 의존형 당뇨병이 1~5년 되었고, 입체 안저 사진 검사 상 당뇨 망막병증이 없고, 24시간의 단백뇨가 40 mg 이하인 726명의 환자를 대상으로 하였다.
- 이차 중재군 : 인슐린 의존형 당뇨병이 1~15 년 되었고, 중등도 이하의 비증식 당뇨 망막병증이 있고, 24시간 뇨단백이 200 mg 이하인 715명의 환자를 대상으로 하였다.
관찰기간은 3~9년으로 평균 6.5년이었다.
치료
- 보통 치료 (conventional therapy) : 인슐린을 하루에 1, 2회 주사하며, 매일 자가로 혈당, 뇨당을 측정하고 식이 요법과 운동요법에 대해 교육받는 치료를 말한다. 치료 목적은 고혈당, 당뇨에 의한 증상을 없애고, 케톤뇨를 없애며, 정상적인 성장 및 발육, 이성적인 체중을 유지하고, 심한 저혈당을 없애는 것이다. 3개월에 한 번 병원을 방문해 진찰 받고 HbA1c 검사를 한다.
- 집중 치료 (Intensive therapy) : 인슐린을 하루에 3회 이상 주사하거나, 인슐린 펌프를 사용하는 경우로 인슐린 용량은 적어도 하루에 4회 이상 자가 혈당검사를 하여 조절한다. 치료목적은 식전 혈당 농도를 70~120 mg/dL 로, 식후 혈당 농도를 180 mg/dL 이하로 유지하며, 한 달에 한 번 측정하는 HbA1c를 정상 범위 (6.05%) 로 유지하는 것이다.
모든 환자는 처음 2~4일은 입원하여 치료를 시작하고, 적어도 한 달에 한 번 병원을 방문해 진찰받고 HbA1c 검사를 한다.
결과
혈당
보통 치료의 평균 혈당은 231 mg/dL, 집중 치료의 평균 혈당은 155 mg/dL로, 두 치료법 사이에는 유의한 차이가 있었다. 보통 치료의 평균 당화 혈색소 (HbA1c) 는 9%, 집중 치료의 경우는 7%로 유의한 차이가 있었다.
당뇨 망막병증
일차 예방군
DR이 6개월 이상 지속되는 3단계 이상의 변화가 있는 경우 (분명한 3단계 진행) 의 누적 발생 빈도 (cumulative incidence) 는 3년까지는 두 치료군 사이 에 차이가 없었으나 그 이후 점점 차이가 나서, 9년에서의 누적 발생 빈도는 보통 치료인 경우 55%, 집중 치료인 경우 13%로써 분명한 3단계 진행을 기준으로 볼 때 집중 치료가 76%의 위험성 감소 효과가 있 었다. 집중치료를 시행하여도 DR이 생기는 것을 완전히 방지할 수는 없어서, 환자의 70% 에서 지속적인 미세혈관류가 발생하였다. 그러나 미세혈관류 1개 이상의 망막병증이 생길 수 있는 위험성은 집중 치료에 의해 27% 감소하였으며, 미세혈관류 3개 이상의 망막병증이 생길 수 있는 위험성은 집중 치료에 의해 63% 감소했다. 그리고 분명한 3단계 진행을 기준으로 보면 유병 기간 2.5년 이상인 경우 70%의 감소 효과가 있는데 비해, 2.5년 이하의 당뇨 환자에서는 집중 치료를 함으로써 그 위험성이 90% 감소되었다. 즉, 집중 치료는 인슐린의존형 당뇨병 경과의 초기에 시행할수록 더 효과적이었다.
이차 중재군
분명한 3단계 진행의 누적발생 빈도는 첫 해에는 집중 치료로 치료한 군에서 더 높았으나 3년 이후에는 보통 치료로 치료한 군보다 낮아져서, 9년에서의 누 적 발생 빈도는 보통 치료인 경우 49%, 집중 치료인 경우 17%로, 집중치료에 의해 65%의 위험성 감소 효과가 있었다. 또한 심한 비증식 당뇨 망막병증인 경우 9년에서의 누적 발생 빈도는 보통 치료 32%, 집중 치료 9% 로, 집중 치료는 심한 NPDR에 대해 61% 의 위험성 감소 효과를 보였다. 일단 진행한 경우에도 회복될 가능성이 집중 치료인 경우 보통 치료인 경우에 비해 2배 이상 (상대적 위험성=2.7) 높았다.
저혈당
집중 치료군에서 심한 저혈당의 위험성이 3배 높았다. 그 위험성은 HbAlc와 반비례하여，HbAlc를 10% 낮추면 18%가 증가하였고, 또한 저혈당의 병력과 관계가 있었다. 그러나 이러한 저혈당의 위험성에도 불구하고 DR 등의 미세혈관 합병증을 확실히 감소시키므로 집중 치료가 필요하다. 단지 반복적인 심한 저혈당 병력이 있거나, 저혈당을 알지 못하는 경우는 목표 혈당치 (HbAlc) 를 높이고, 저혈당 병력이 없고 합병증의 위험성을 가능한 한 낮추고 싶은, 협조가 잘되는 환자에서는 정상 목표 혈당치를 잡는 것이 좋겠다.
목표 혈당치
만일 집중 치료의 효과가 혈당을 낮추어서 생긴 것이라면 과연 목표 혈당치가 있어서 집중 치료의 효과를 유지하며 심한 저혈당의 위험성을 감소시킬 수 있을까? 아직 이에 대한 정확한 결과는 모른다. DR의 진행정도와, 고혈당에 노출된 정도를 시간 경과에 따른 평균 HbA1c로 나타낸 값에 관한 결과에서는 평균 HbA1c가 증가할수록 분명한 3단계 진행의 위험성은 점점 증가하였다. 마찬가지로 심한 저혈당의 위험성은 한달 평균 HbA1c가 줄어들수록 점점 증가하였다. 그 러므로 집중 치료의 효과는 최고이고 위험성은 최소인 어떤 특정한 HbA1c의 목표치는 없다고 할 수 있다. 다시 말해서, 그 효과는 최대이고 부작용은 최소인 목표 혈당치는 없으므로, 치료는 어느 특정한 환자 개개인에 따라서 차별화해야 한다.
결론
인슐린 의존형 당뇨병 환자에서 집중치료를 하여 혈당을 정상에 가깝게 조절함으로써 효과적으로 당뇨 망막병증의 발생을 지연시켰으며 진행을 감소시켰다. 그러나 그 효과는 최대이고 부작용은 최소인 목표 혈당치는 없었다. 따라서 당뇨에 대한 치료는 어느 특정한 환자 개인에 따라서 차별화해야 한다.