거대세포 바이러스 망막염
거대세포 바이러스 망막염 (cytomegalovirus retinitis; CMV retinitis)[1]
역학
AIDS 환자에서 거대세포 바이러스는 가장 흔한 기회 감염이며 실명의 원인이다. 혈액 내 CD4+ 림프구 수가 50/mm³ 미만일 때 발생 위험이 높으며, 100/mm³ 이상일 때는 거의 발생하지 않는다. 고활성 항레트로 바이러스 요법(HAART)이 도입되기 전에는 AIDS 환자의 7~40%에서 보고되었으나, 도입 이후로는 망막염 발생이 현저히 감소하였으며, 발생하더라도 면역 기능이 좋아짐에따라 호전되는 경우가 많다.
병태 생리
거대세포 바이러스에 감염된 환자의 소변이나 침에 접촉한 경우 감염되며, 성적 접촉 또한 주된 감염 경로이다. 대부분의 경우, 건강한 성인에서는 증상을 나타내지 않으며, 단핵구증과 유사한 증상을 일으킨다. 일차 감염은 저절로 호전되어 바이러스는 여러 장기에서 잠복 상태로 머무른다. 눈으로 침범은 바이러스가 활발히 복제를 하는 동안 혈행성으로 이루어지며 망막 혈관 내피세포에 감염된다. HIV 감염에 의한 미세혈관병증이 있는 경우 혈관으로부터 망막으로 침범이 더 촉진되는데, 이것이 다른 원인에 의한 면역 억제자에 비해 AIDS 환자에서 감염이 더 높은 이유이다.
임신 중 모체가 초발 감염되면 태아로 전파될 위험이 10%이며, 선천성 거대세포 바이러스 감염증은 약 20%의 사망률을 보이고, 생존하더라도 90%에서 중추신경계의 합병증을 남기게 된다.
증상
선천성의 경우 다른 전신 감염과 같이 일어나며, 발열, 혈소판 감소증, 빈혈, 폐렴, 간비대증 등 전신 증상이 동반되지만, 이런 전신 증상이 없는 경우에도 발생할 수 있다. 따라서 선천성 거대세포 바이러스 감염이 있는 환아는 뚜렷한 전신 증상이나 안구 침범이 없더라도 정기적인 안과 검진이 필요하며, 뒤늦게 망막염이 발생할 수도 있다는 사실을 알려주어야 한다.
주변부에 국한되었을 때는 대부분 증상이 없으나 침침함이나 날파리증을 호소할 수 있으며 후극부를 침범하면 암점이나 시력 저하, 영구적인 시야 장애를 보일 수 있다. 혈액내 CD4+ 림프구 수가 50/mm³ 미만인 경우, 또는 다른 장기에 거대세포 바이러스의 감염이 있는 경우에는 3~4개월마다 안저 검사가 권유되며, 의사 표현이 서툰 소아 환자에서는 더욱 자주 검사를 요한다.
임상 소견
망막염은 초기에 작고 흰 망막 침윤으로 시작하는데, 면화반과 비슷한 양상을 보인다. 주로 세 가지 형태로 나타난다.
- 후극부의 혈관 주위에 두껍고 흰 망막 침윤과 부종, 망막 출혈 및 혈관초 형성을 보이는 형태
- 주변부에 출혈이 거의 없는 과립 형태로 중심부는 깨끗하고 경계부가 노란 과립상을 띤든 형태
- 혈관염의 형태로 언가지 망막혈관염의 양상과 비슷
세 가지 형태로 나타나는 원인은 알 수 없으나 환자의 면역 상태 혹은 망막의 국소적인 요인에 의한다고 여겨진다. 특징적으로 망막염의 경계가 뚜렷하지 않으며, 작은 위성 병변을 나타낼 수도 있다. 병변이 커질수록 중심부 병변은 비활동성인 회색의 위축성 병변을 보이며 망막 및 색소상피의 위축이 나타난다. 이는 급성 망막 괴사에서 병변의 진행이 매우 빨리 중심부에 비활동성의 위축성 병변을 관찰하기 어려운 것과 대조되는 소견이다. AIDS 환자에서는 면역 기능이 저하되어 있기 때문에 유리체 염증이나 전안부 염증은 심하지 않은 경우가 있다.
치료
HAART의 도입은 임상 양상 및 예후에 큰 영향을 줬다. 망막염의 발생률이 75% 이상 줄었고, 망막염의 진행이 느려졌으며, 기회 감염의 발생이 감소함으로 인해 감염에 의한 사망율도 감소하였다. 혈액 내 CD4+ 림프구 수가 50/mm³ 미만인 경우에 잘 생기므로, HAART를 사용하여 바이러스의 복제를 억제하고, CD4+ 림프구 수를 100/mm³이상으로 유지하는 것이 항바이러스 치료보다도 더 중요하다.
안과 의사와 내과 의사의 긴밀한 협진이 필요한데, 치료 약제에 의한 부작용에 대한 검사가 필요하며, 환자의 면역 상태나, 사용 중인 다른 약제를 고려하여 치료 계획을 세워야 한다. 항바이러스 약제가 대부분 살균제가 아닌 바이러스의 증식을 억제하는 정균 효과를 가지므로 초기에 유도 치료 후 장기간 유지 치료를 하여야 한다.
전신 항바이러스 치료
활동성 망막염의 치료제로 인정되고 있는 것은
등이며, 모두 FDA 승인을 받은 약제이다. 전신 항바이러스 치료가 안구내 치료보다 반대편 눈으로의 진행을 막는 것으로 알려져 있다. 전신 감염에 대한 누적 발생률이 약 25% 정도에 달하므로, 진단 당시에 전신 감염이 명백하지 않더라도 항바이러스제의 전신 투여를 고려해야 한다.
안구내 항바이러스 치료
약제의 전신 투여가 불가능하거나 전신 항바이러스치료에도 불구하고 망막염이 진행하는 경우 유리체 내로 항바이러스제를 직접 주사할 수 있다[2]. 하지만 이러한 국소 치료는 CMV의 전신 침범이나 반대편 눈의 발병을 막지 못하므로, 전신 항바이러스 치료와 함께 사용해야 한다.
간시클로버 200~2,000 ㎍ 또는 포스카넷 2.4 mg을 1주에 2~3번 주사 후, 1주에 한 번씩 유지 치료를 한다. 간시클로버 유리체내 장치는 평면부를 통해 유리체내로 삽입하면 시간당 1㎍가 7~8개월간 지속적으로 유리되어 나오는 장치이다. 간시클로버 정맥 주사보다 효과적이고, 치료 효과가 빠르게 나타나 망막염의 진행이 빨라 황반을 위협할 때 일차 치료제로 고려할 수 있으나, 유리체 출혈, 안내염, 망막박리 등의 합병증이 나타날 수 있고, 전신으로 CMV 감염이 확산될 가능성이 있어 주의를 요한다[3][4].
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Teoh SC et al. Intravitreal ganciclovir maintenance inj. for CMVR : efficacy of a low-volume, intermediate-dose regimen. Ophthalmology. 2012 Mar;119(3):588-95. 연결
- ↑ Martin DF et al. Oral ganciclovir for patients with CMVR treated w a ganciclovir implant. Roche Ganciclovir Study Group. NEJM. 1999 Apr 8;340(14):1063-70. 연결
- ↑ Jabs DA et al; CMVR and Viral Resistance Study Group. CMV resistance to ganciclovir and clinical outcomes of patients w CMVR. AJO. 2003 Jan;135(1):26-34. 연결