미세 펄스 공막 경유 레이저 치료
미세 펄스 공막 경유 레이저 치료 (micropulse transscleral laser treatment, MP-TLT) 은 Cyclo G6 레이저 장치를 이용하여 다이오드 레이저 에너지로 반복적인 미세 펄스를 이용하는 비교적 새로운 기술이다. 이 기술은 섬모체 파괴적 (cyclodestructive) 이지 않기 때문에, '응고술' 이라는 말은 다소 오해의 소지가 있다.
역사
미세 펄스 다이오드 기술의 임상적 응용은 1990년대 후반에 처음으로 연구되었으며, BRVO, DR 이후에 발생한 망막 부종을 포함한 망막 질환의 치료에 효과적인 것으로 밝혀졌다[1]. 이후에는 CSC에 대한 연구에서 좋은 결과를 보였다[2].
2010년에 싱가포르의 Tan 등[3]은 이 기술을 섬모체에 사용하는 첫 연구를 발표하였다. 이후 MIGS에 대한 관심이 증가하면서, 녹내장 관리에 있어 MP-TLT에 대한 관심이 증가했다.
원리
지속적인 다이오드 레이저 광선을 반복적인 활성 펄스 (On) 와 사이에 위치한 휴식 주기 (Off) 로 분할하여 열 상승을 조절한다[4].
열 휴식 시간 (OFF 주기) 은 열 상승을 방지해서 CW-TSCPC 에서 발생하는 섬모체 돌기에 대한 탈색 (bleaching), 응고 괴사 등의 열 효과는 없다. 따라서, 에너지는 응고 역치에 도달하지 않고 색소 섬모체 상피에 축적될 수 있고, 주변 조직에 대한 부수적 손상을 줄여준다.
작용 기전
역치하 세포 손상 : 방수 생성 억제
임상 및 실험 연구는 mTSCPC 가 색소, 비색소 상피에 역치하 세포 손상을 일으킨다고 하며, 이것은 방수의 생산을 직접적으로 감소시킨다. off 시간은 색소 상피에 인접한 조직에 열 에어지가 축적되는 것을 막아서, 응고 온도를 피하고 부수적인 손상을 줄인다. Maslin 등[5]은 CW-TSCPC와 비교했을 때 섬모체에 응고 손상이 최소화한다고 밝혔다.
포도막-공막 유출 증가
Barac 등은 녹내장 22안에서 mTSCPC 치료를 하였고, OCT를 이용하여 맥락막 두께를 측정하였다. mTSCPC 치료를 성공적으로 받은 환자들은 치료 후 6개월째에 맥락막 두께가 16 ㎛ (369→385) 증가하였다. 대조적으로, 치료에 반응이 없던 환자들은 맥락막 두께에 변화가 없었다. 이러한 발견 이후, 저자들은 맥락막 두께의 변화가 포도막-공막 유출이 증가한 것과 관련이 있다는 가설을 세웠다.
필로카르핀 같은 효과
John-stone 등이 원숭이에 대한 실시간 안구내 촬영 실험 후 필로카르핀 같은 효과 (섬유주 공간 및 방수 유출을 촉진하는 쉴렘관 공간의 확장) 를 제시했다. MP-TLT는 전방각 구조에 측정 가능한 변화를 유도했는데, 섬모체 근육의 세로 방향 섬유에 작용하여 섬유를 수축시키고 그에 따라 공막 돌기의 뒤쪽, 안쪽 전이를 유발했다. 따라서, 섬유주 형태와 방수의 기존 유출로를 변화시켰다.
이러한 효과는 62J 이하의 낮은 에너지에서는 완전히 소실되었으나, 더 많은 에너지를 사용할수록 적게 회복되었으며, 높은 에너지 (150J) 에서는 효과가 영구적으로 지속되었다.
적응증
기존의 연속파 모드 섬모체광응고술보다 합병증이 적게 발생할 수 있으나 아직까지 첫번째 녹내장 치료법으로는 고려되지 않고 다른 치료가 여러 번 실패했거나 수술이 어려운 환자에서 보조적인 방법으로 고려되는 경향이 있다[6][7].
시술 방법
- 탐침을 포장에서 꺼내고 조심스럽게 푼다. 이 기구는 부적절하게 다뤄질 경우 손상될 수 있는 유리 광섬유를 포함하고 있다. 탐침을 호환되는 IRIDEX 레이저 장비에 연결한다.
- 눈 벌리개를 끼거나, 끼지 않을 수도 있다.
- 광학 밀도 (OD; optical density) 가 최소 4 인 레이저 보호 안경을 사용한다.
- 시술 내내 탐침의 끝 (tip) 과 눈을 촉촉하게 유지한다. 팁은 액체에 지속적으로 담그는 것이 중요하다.
- 기구의 휘어진 끝 (curved end) 을 윤부 끝에 위치시킨다. 시차 (parallax) 때문에 위치에 오류가 있지 않도록 위쪽에서 직접 확인한다. 시술 내내 탐침 끝을 일정하고 약한 압력으로 연결부에 평평하게 유지한다. 이 기구는 내부 광섬유 끝을 윤부로부터 3mm 후방에 정렬한다.
- 위쪽 절반을 치료한다. 레이저를 촬성화하기 위해 발판을 누른다. 치료를 멈출 경우 발판을 떼면 되고, 재시작할 경우 발판을 다시 누른다. 탐침을 윤부 150˚를 10초간 따라 움직인다 (sweep).(3시, 9시 방향은 피할 것) 다른 의사들의 경험에 따라, 평균 출력은 2,000~2,500 mW, duty cycle은 31.3% (0.5초 on, 1.1초 off) 로 한다.
- 장치가 결막에 걸리면, 레이저 치료를 잠시 멈추고 걸린 결막을 풀어준 후 기구를 다시 위치시킨다.
- 절반을 치료한 후, 탐침에 이물질 또는 재 (charring) 가 있는지 확인하고, 있는 경우 탐침의 끝을 거즈나 생리 식염수로 닦아준다. 공막 화상은 일반적이지 않고, 기구 끝의 오염이 있을 수 있다. 공막 화상이 발생한 경우, 치료를 중단하고 장치를 즉시 교체한다.
- 아래쪽 절반을 치료하기 위해, 4~8의 과정을 반복한다.
주의
이 장비는 일회용이다. 재가공 (소독) 되어서는 안 되고, 어떠한 재사용 과정도 제조사가 검증하지 않았다. 재사용할 경우 환자의 눈에 오염물 또는 미생물이 유입될 위험이 있으며, 환자에게 손상 및 감염을 유발할 수 있다.
특수 상황
각막 이식 후 환자
Subramaniam 등은 57명의 61안에 mTSCPC를 이용한 연구를 진행했는데, 2W, 절반 당 80~90초로 치료하였다. 31안은 한 번, 33안은 두 번 이상 치료하였다. 안압 하강은 46% (술전 28±11 → 1년 후 15±5 mmHg) 이었고, 초기 치료 후 이식편 생존은 1년째에 94%, 2년째에 81% 였다.
중심 시력이 좋은 환자
Varikuti 등은 좋은 중심 시력 (BCVA ≥ 20/60) 을 가진 61안에 치료하였고, 12개월간 경과 관찰하였다. 성공률 (안압 6~21 mmHg 또는 20% 이상의 하강, BCVA 두 단계 이하 하강, 녹내장 재수술 하지 않음) 은 1년째에 75.0% 였고, 10안이 두 줄 이상의 시력 저하가 있었다. 이 중 7안은 수정체안, 7안은 이전에 녹내장 수술을 받았던 눈이었다. 수정체안 중 가장 흔한 합병증은 백내장 (40%) 이었고, 그 외에도 술 후 홍채염 (3.3%), 낭포성 황반 부종 (3%) 가 있었다. 안구 위축, 안내염, 교감 안염, 전방 출혈, 유리체 출혈 은 없었다.
참고
- ↑ Moorman CM et al. Clinical applications of the MP diode laser. Eye (Lond). 1999 Apr;13 (Pt 2):145-50. 연결
- ↑ Lanzetta P et al. Nonvisible subthreshold MP diode laser (810 nm) treatment of CSC. A pilot study. Eur J Ophthalmol. 2008 Nov-Dec;18(6):934-40. 연결
- ↑ Tan AM et al. MP transscleral diode laser CPC in the treatment of refractory glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2010 Apr;38(3):266-72. 연결
- ↑ Sanchez FG et al. Update on mTSCPC. J Glaucoma. 2020 Jul;29(7):598-603. 연결
- ↑ Maslin J et al. Comparison of acute histopathological changes in human cadaver eyes after mTSCPC and CW-TSCPC. Poster presented at: The 26th Annual AGS Meeting; March 3, 2016; Ft. Lauderdale, FL.
- ↑ 서재신 등, 난치 녹내장에서 MP-TSCPC의 단기 임상 효과, 한안지 2020;61(4):367-375 연결
- ↑ 김종화 등, 한국인을 대상으로 한 MP-TSCPC의 단기 효과와 안정성, 한안지 2020;61(9):1072-1078 연결