눈 중증 근무력증

눈 중증 근무력증 (ocular myasthenia gravis; OMG) 은 중증 근무력증의 증상이 눈에 국한된 경우로서 눈꺼풀 올림근, 눈둘레근, 외안근이 침범되어 눈꺼풀 처짐, 눈감기 약화, 복시가 나타난다. 눈운동 장애의 특징은 쉽게 피로하고 변하는 것이다.

병태 생리

근무력증에서 외안근이 잘 침범되는 이유로는

• 외안근은 사지 근육과 해부 및 생리적 차이가 있다. 80%는 판상 종말을 가진 단일신경 지배 수축 섬유이고, 20%는 포도상 종말을 가진 다발신경 지배 긴장 섬유인데 이 중 일부는 단일 판상 종말을 가진다. 단일신경 지배 수축 섬유는 빠른 수축 속도와 높은 발사 빈도에 작동하므로 피로에 더 약하다.
• 사지 근육과 달리 외안근은 경미한 쇠약도 증상으로 나타날 수 있다.
• 외안근은 사지 근육과 항원 성질이 다를 수 있다.

임상 소견

눈꺼풀 처짐과 눈운동 장애가 가장 대표적인 증상이다. 가장 중요한 증상은 근육 약화로서 운동에 쉽게 피로하며 떄에 따라 변한다. 눈꺼풀 처짐이 초기 증상으로 가장 많고, 그 다음 사시로 인한 복시가 있다. 90%에서 눈꺼풀 처짐과 복시가 같이 나타나고, 10%에서는 눈꺼풀 처짐만 나타난다. 비대칭적으로 올 수 있으며, 한 눈에만 올 수도 있다.

• 눈꺼풀 처짐

- 위를 보면 계속 피로 : 두눈을 감고 2분간 쉬다가 정면을 보고 윗눈꺼풀 위치를 기록한다. 이후 천장 물체를 2분간 주시하거나 아니면 고개를 숙이고 방 끝에 있는 한 점을 주시한다. 이후 정면을 보고 윗눈꺼풀 위치를 비교하여 눈꺼풀이 심하게 처지면 근무력증을 시하한다.

- 눈꺼풀 움찍 수축 (Cogan's lid twitch) : 아래로 5초간 보다가 빨리 정면을 주시하면 처진 눈꺼풀이 위로 치켜 떠진 후 다시 처진 위치로 돌아오면서 몇 번 '움찔 수축(twitch)'을 보인다.

- 눈꺼풀 떨림 (hopping) : 위나 한쪽을 계속 보라고 하면 눈꺼풀이 짧게 떨린다.

- 증상된 눈꺼풀 처짐 ('curtaining' 징후) : 눈꺼풀이 비대칭적으로 처진 경우 검사자가 더 처진 눈꺼풀을 들어올리면 눈꺼풀 올림근을 올리려는 흥분이 줄어 덜 처졌던 눈꺼풀이 처진다. 특징적이지는 않으나 호르너 증후군과 같은 진정한 한눈 눈꺼풀 처짐과 감별에 도움이 될 수 있다.

- 눈꺼풀 뒤당김 : 한눈 눈꺼풀 처짐이 있는 경우 반대편 눈꺼풀 뒤당김이 있을 수 있다. 이 때는 아래를 보면 눈꺼풀 뒤당김이 없어져서 갑상샘 눈병증의 눈꺼풀 뒤당김과 구별된다.

• 복시 : 6번 뇌신경 마비처럼 보이는 경우가 가장 흔하고 그 외 3, 4번 뇌신경 마비, 핵간 안근 마비, 눈모음 장애, 수직 주시 장애, 주시 마비, 1과 1/2 눈근육 마비, 만성 진행성 외안근 마비 등 동공을 침범하지 않는 어떤 형태의 눈운동 장애와도 흡사할 수 있으므로 마비 사시를 볼 때 근무력증의 가능성을 생각해야 한다. 눈 근무력증에서 내직근, 하직근, 상사근이 더 자주 침범될 수 있다. 우리나라 눈 근무력증 어린이에서 사시는 수직 사시를 동반 또는 동반하지 않은 외사시가 많았고, 눈운동 이상은 상전 장애, 하전 장애, 외전 장애 순으로 관찰되었다.
• 눈둘레근 약화 : 눈을 꽉 감은 상태에서 검사자가 억지로 눈을 벌리면 저항이 적다. 눈을 감고 있으면 피로해져 실눈을 뜨게 되는 'peak 징후'를 보이거나 오후가 되면 아랫눈꺼풀이 늘어지는 '오후 눈꺼풀 겉말림(afternoon ectropion)'을 보이기도 한다.

== 전신 근무력증과 구분되는 특징

• 증상이 눈에 국한된다.
• 전신 근무력증[/a]은 여자에서 더 호발하나 눈 근무력증은 전신 근무력증보다 여자 비율이 낮거나 심지어는 남녀 발생비가 역전된다. Bartoccioni 등은 남녀비가 1.4:1로 남자에서 더 호발한다고 하였다.
• 헐쳥 acetylcholine 수용체 항체 양성 비율이 낮고 역가도 낮다.
• Tensilon® 검사, 반복 신경자극 검사, 단일섬유 근전도 검사 양성 비율이 낮다.
• 항콜린 약물보다 스테로이드에 더 치료 반응이 좋다.
• 전신 근무력증에 비해 가슴샘종 빈도가 낮다.

검사 및 진단

• edrophonium (Tensilon®) 검사 : cholinesterase 억제제로서 가용 acetylcholine을 증가킨다. 정맥내 주사 30~60초 후 작용이 시작되며 5분 내에 효과가 없어진다. 근무력증 80~90%에서 양성이다. 눈운동 장애보다 눈꺼풀 처짐이 더 반응이 뚜렷하다. 눈운동 장애는 좋아지더라도 경미하게 좋아지고 매우 짧은 순간 지속된다. Tensilon® 검사는 방법이 조금씩 다를 수 있으나 보통 Tensilon® 10mg/ml와 atropine 0.5~1.0mg을 각각 다른 주사기에 준비한다. 처음에 실험적으로 Tensilon® 1~2mg을 정맥내 투여하고 저혈압, 서맥, 부정맥 등을 확인하고 이후 1분마다 1~2mg을 투여하여 눈꺼풀 처짐과 눈운동 변화를 살펴본다. 부작용으로는 서맥-부정맥, 실신, 호흡 장애, 발작, 구토, 일과성 허혈 발작 등이 있다.
• neostigmine (prostigmin®) 검사 : 역시 cholinesterase 억제제로서 근내주사 15분 후 효과가 나타나기 시작하여 대략 30분 후 효과가 가장 크므로 보통 30~45분 후 검사한다.
• 반복 신경 자극 검사 (Jolly test) : 검사 방법에 따라 민감도 차이가 크며 근무력증의 90%, 눈 근무력증의 30~60%에서 양성이다.
• 단일 섬유 근전도 검사 : 단일 운동단위 내 근섬유 사이 활성화 시간이 차이나는 jitter와 1개 근섬유에서 신경-근 전달 차단을 보일 수 있다. 진단적 예민도가 가장 높은 검사로서 눈 근무력증에서 60~97%, 전신 근무력증에서 86~99%가 양성이나 검사자 기술과 피검자 협조에 따라 결과가 달라지며 근육 질환, 운동신경세포병, 신경병증에서도 양성을 보일 수 있다. 반복 신경 자극 검사가 정상일 때도 이상을 보일 수 있어 도움이 될 수 있다. 단일섬유 근전도 검사와 반복 신경 자극 검사의 이상은 근무력증의 심한 정도와 관련이 있다.
• 혈청 항 acetycholine 수용체 항체 검사 : 근무력증의 80~90%, 눈 근무력증의 30~50%에서 양성이고 어린이에서는 이보다 낮다. 반면 Eaton-Lambert 증후군, 운동신경세포병, 근무력증 친족, 근무력증이 없는 가슴샘종에서도 양성일 수 있다.
• 얼음 검사 : 눈꺼풀 처짐이나 눈운동 장애가 있는 눈을 감고 눈꺼풀 위에 얼음을 5분간 올려 놓으면 눈꺼풀 처짐이나 눈운동 장애가 호전된다. 민감도와 특이도는 대략89%와 100%이다. 양성과 음성 공산비는 각각 8.0과 0.1로 얼음 검사에서 한 번 양성을 보이면 근무력증으로 진단할 수 있다.
• 수면 검사, 휴식 검사 : 눈을 감고 휴식 후 눈꺼풀 처짐이 좋아지는지 검사한다. 얼음 검사보다 민감도가 낮다.
• 혈청 muscle-specific tyrosine kinase 항체 (MuSKAb) : 항 acetylcholine 수용체 항체가 음성인 경우 대략 40~70%에서 양성이라고 알려져 있으나 인종적 차이가 있고, 눈 근무력증에서는 양성률이 낮다.
• 항 striational 항체 : 가슴샘종이 있는 경우 80%, 없는 경우 30%에서 발견되나 특이성이 낮아 진단 가치가 낮다.

각 검사는 임상 양상과 검사 부위에 따라 진단적 예민도가 다르다. 어떤 검사가 민감도가 100%가 아니고, 특히 눈 근무력증은 양성률이 낮으므로 검사에서 음성이락 해서 눈 근무력증의 가능성을 완전히 배제할 수 없으며 의심되면 실험적 약물 투여도 생각해볼 수 있다.

감별 진단

• 만성 진행성 외안근 마비, 컨스-세이어 증후군
• 보툴리누스 중독
• 갑상샘 눈병증
• 길랑-바레 증후군
• Eaton-Lambert 증후군 : 눈근육부터 악화되지는 않고 팔보다 다리 근육 약화가 더 심한 것이 근무력증과 구별된다.
• 인두근이영양증
• 근위축성 측삭 경화증

약물 치료

• 항 cholinesterase 제제 : pyridostigmine, neostigmine 등으로 눈 근무력증에는 효과가 적다.
• 면역 억제제 : prednisolone, azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, tacrolimus, mycophenolate mofetil 등이다. 스테로이드나 azathioprine은 눈 근무력증이 전신적으로 되는 것을 75% 정도 경감한다고 알려져 있다. 눈 근무력증은 항 cholinesterase보다는 면역 억제제에 대한 반응이 더 좋다.

시술 및 수술적 치료

• 혈장 분리 교환술
• 가슴샘 제거술 : 눈 근무력증에서는 효과가 불확실하다.

예후

진단 당시 50%는 전신 증상 없이 눈만 침범되나 이들 중 50~80%는 대부분 2~3년 내 전신 중증 근무력증으로 이행한다. 2년 이상 눈에만 근무력증 증상이 국한되면 다른 곳으로 파급될 가능성이 적다. 15~20%는 눈 근무력증으로 남는다.