상사근 힘줄 연장술

상사근 힘줄 연장술 (superior oblique tendon lengthening)

역사

1991년 Wright는 상사근 기능 항진의 단계적인 약화를 위해 실리콘 밴드 사용을 제안하였으며, 이 방법은 상사근 힘줄 절제술이나 상사근 힘줄 절단술과 비교헀을 때 상사근 기능 저하 위험을 감소시킬 수 있다고 하였다. Greenberg와 Pollard는 뚜렷한 상사근 기능 항진을 가진 하사근 마비에서 실리콘 밴드를 사용한 힘줄 연장술로 효과적으로 눈 정렬이 회복되고 회선이 증진되었다고 보고했다. 그 밖에 fascia lata, palmaris longus tendon, achilles tendon 등을 이용하여 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있었다. Knapp은 추후 되돌리기 쉽돌고 상사근 절단술 후 상사근 힘줄 절제 잘린 끝에 느슨한 비흡수 봉합사를 묶는 방법(chicken suture)을 제안한 바 있으며, Suh 등은 이와 같은 Knapp 방법의 변형으로 비흡수 봉합사를 사용하여 수술 중 조정이 가능한 상사근 'suture spacer'를 소개하면서 효과적이고, 실리콘 밴드를 사용하는 방법보다 기술적으로 시행하기 쉽다고 하였다.
Thuangtong과 Isenberg는 suture spacer를 위해 상사근건에 비흡수 봉합사로 간단한 수평 매트리스 기법을 사용함으로써 수술 중 정확하고 안전한 조정을 시행할 수 있다고 하였다. 또한 Bardorf와 Baker는 상사근 split Z-힘줄 연장술을 소개했으며 이 방법으로 상사근 기능 항진에서 상사근 기능 정상화, A형 사시 감소, 그리고 상사근 기능 항진과 관련된 수직 편위를 효과적으로 치료할 수 있었다고 했다.

수술 방법

• 상사근 힘줄을 분리한 후, 두 개의 Stevens 힘줄 절단 갈고리로 상사근 힘줄을 벌린다.
• 상사근 코쪽 가장자리 바로 옆에서 직근 후전에서와 같은 방법으로 힘줄에 5-0 Dacron(R) 봉합사를 걸고, 두 번째 5-0 Dacron(R) 봉합사를 약 3mm 코쪽에 건다.
• 힘줄을 가로질러 절단하도록 두 봉합 사이에 충분한 공간을 남긴 후 Westcott 가위로 힘줄을 자른다. 이전에 시행한 봉합을 자르지 않고, 두 봉합 사이 가운데를 자르도록 주의한다.
• 이전에 시행한 봉합을 자르지 않고, 두 봉합 사이 가운데를 자르도록 주의한다.
• 상사근 힘줄 잘린 끝을 망막 수술용 240 실리콘 밴드에 재부착시킨다. 밴드 길이는 상사근 기능 항진 정도에 따라 4~7mm까지 다양할 수 있다. 집게를 이용하여 밴드를 잡고 있는 동안, 밴드 양쪽 끝으로부터 약 1mm 떨어진 곳에 봉합한다. 힘줄이 실리콘 밴드에 부착될 때까지 봉합사 끝을 가볍게 당긴다.
• 각각의 Dacron(R) 봉합사 끝을 함께 묶는다. 위쪽과 코쪽 결막 구석으로 실리콘 밴드를 위치시키고 조직이 밴드 위로 당겨지도록 하고 결막을 닫는다.

합병증

• 섬유조직 피막 형성 : 위쪽과 코쪽 결막 구석에 실리콘 밴드를 넣으면 섬유조직 피막 형성이 만들어진다. 만약 상사근 힘줄을 분리할 때 주의하지 않으면 거짓 피막으로부터 다른 결막 구석 조직으로의 연결이 만들어져 영구적인 하사시를 초래할 가능성이 있다. 결막 구석 조직, 특히 뒤테논 밑면에 대한 세심한 주의는 이러한 문제를 최소화시킬 수 있다.
• 브라운 증후군 : 실리콘 밴드가 너무 코쪽에 위치하면 활차를 통해 지나는 상사근 힘줄 기능이 억제되어 지속적인 브라운 증후군을 일으킬 수 있으므로 주의해야 하며, 실리콘 길이는 7mm를 넘지 않는 것이 좋다. 그러나 Awad 등은 제일 눈위치에서 20PD 이상 하사시인 심한 Brown 증후군에서 10~12mm의 긴 밴드를 사용한 힘줄 연장술이 효과적이었으며, 모든 예에서 수술 후 제일 눈위치의 하사시가 8PD 미만이었고, 내전 시 상전 장애는 -1~-2 였으며, 재수술이 필요하거나 실리콘 밴드가 탈출된 예는 없었다고 했다.