자가 결막 이식
자가 결막 이식 (conjunctival autograft) 은 군날개 제거 후 노출된 공막 부위에 상이측 결막을 떼어낸 후 자가 이식하는 방법으로, 오늘날 많은 각막과 전안부 전문의들에게 대표적인 군날개 수술로 알려져 있다. 효과와 안전성 그리고 우수성 미용적 결과 때문에 다른 방법에 비해 최적 표준으로 인식되고 있다.
성공하기 위해 중요한 요소로는 큰 이식편을 얻어야 하고 (노출된 공막 부위보다 1mm 이상 커야 한다), 군날개의 섬유 혈관 조직이 충분히 제거되어야 하며, 미용 효과를 높이고 이식편의 견인을 막기 위해 얇고 테논낭이 없는 이식편을 만들어야 하고, 이식편에 구멍이 없어야 하며, 이식편의 위아래와 윤부를 상공막에 안정적으로 봉합해야 하는데, 필요하면 조직 접합제 등을 사용해야 한다는 점이 있다.
수술 방법
- 군날개 절제 : 추가적인 주변 조직 손상 없이 군날개 조직을 충분히 절제하는 것이 목표이다. 절제의 기본 개념은 보우만층과 공막에서 군날개 조직을 충분히 제거하는 것, 각막 반흔 및 불규칙 난시의 최소화, 공막 손상의 최소화 등이다.
- 마취 : 결막하 마취나 국소 마취면 대부분의 경우 충분하다. 만약 자가 결막 이식이 계획되어 있으면 구후마취 등이 필요할 수 있다. 전신 마취는 근육의 제한이 있거나 흉터가 있는 재발 군날개의 일부 경우에만 적용된다.
- 안구의 노출, 안정화 : 12시와 6시 윤부 부위에 안구 견인을 위한 봉합을 시행하여 안정적인 견인을 확보한다. 군날개를 제거하는 동안은 수평으로 견인해야 하며, 위쪽 결막에서 자가 결막을 채취할 때는 수직으로 견인력을 가해야 한다. 상직근의 고삐 견인 봉합은 이식편 채취를 방해할 수 있으므로 자제한다.
- 군날개 제거 : 군날개 섬유들이 두부와 윤부 근처 에 단단히 부착되어 있으므로 이곳의 군날개조직을 충분히 제거해야 하며, 공막 부위 에는 최소한만 진행한다. 공막이나 군날개의 체부부터 시작하면 군날개 조직과 밑에 있는 공막 사이의 박리를 깨끗이 할 수 있다. 너무 많은 조직이 제거되지 않게 주의해야 횡측 견인이 발생하지 않는다. 윤부에서 3~4mm 떨어진 위치에서 절제해야 공막 노출 부위가 6~8mm 정도로 알맞은 너비가 된다.
군날개 조직을 각막 쪽으로 뒤집어 윤부 결합 부위를 노출시키고, Beaver blade를 이용하여 공막과 윤부로부터 군날개 조직을 긁어낸다. 이 때 lamellar fashion으로 군날개 조직을 보우만층에서 박리시킨다. 보우만층 아래 기질층까지 군날개가 있는 경우가 있는데, 이때 깊은 층까지 과도하게 제거하지 않도록 주의해야 한다.
모든 군날개의 섬유 혈관 조직을 공막과 윤부에서 완전히 제거해야 하며, 이는 재발 예방에 중요한 요소이다. 광범위 절제 (wide excision) 은 군날개 체부의 위아래에 정상적이고 얇은 결막 조직을 만들 필요가 있는 경우에 사용하는데, 결막만을 주변 조직과 박리하여 결막 아래 숨어서 상피하 견인을 야기히는 섬유 혈관 조직을 광범위하게 제거한다. 그러나 이는 추후에 조직 견인이나 넓은 공막 노출을 초래할 수 있다. - 재발 군날개 제거 : 재발 군날개 수술은 힘들고 위험하기 때문에 경험 많은 수술자가 시행해야 한다. 수술이 힘든 이유는 이전의 수술로 인해 섬유성 반흔이 많으며 군날개 체부와 공막의 유착이 심하고 층간의 경계와 기준점들의 왜곡이 심하기 때문이다. 만약 이전 수술에서 보우만층 깊숙이 군날개를 제거했다면 각막 부위의 유착이 심해서 수술이 어려울 수 있으며，군날개 반흔조직이 깊숙이 침범되어 정상 공막이나 각막 기질에서 제거하는 것보다 어렵고, 조직이 너무 깊게 제거될 수 있다. 많은 경우 직근의 근막이 섬유화 반흔조직에 유착되어 있어 직근의 부착 부위가 앞쪽으로 이통되어 추가적인 손상을 유발할 수 있으므로, 군날개 뒤쪽의 직근을 반흔 조직과 완전히 분리한 후 근육 주위의 반흔 조직을 제거해야 안구 운동 장애를 피할 수 있다. 결막 붙음증이 있는 경우도
완전히 박리하여 안구가 눈꺼풀에서 멀리 떨어지도록 해야 한다.