결막 상피내 신생물

결막 상피내 신생물 (conjunctival intraepithelial neoplasia; CIN) 은 이형성된 편평상피세포가 신생물성 증식으로 하고 바닥막의 손상 없이 상피 내에만 국한되는 종양이며 비침습적이다. 다른 용어로 보우만병(Bowman's disease), 결막 편평세포 이형성증(conjunctival squamous dysplasia), 상피내 상피종(intraepithelial epithelioma), 이상 각화증(dyskeratosis)이라고도 한다.

원인

원인은 확실하지 않으며, 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 생각된다. HPV 6, 8, 11형은 양성 결막 상피세포 증식과 관계 있으며, 16, 18형은 악성 변화와 관련 있다. 상피내 종양에서 HPV와의 관련성이 깊게 제기되지만, HPV가 독립적으로 상피내 종양을 유발하는지 환경적 인자에 대한 보조적 역할을 하는지는 확실하지 않다.

위험 인자

• 광선 노출, 자외선 : 병변의 95% 이상이 유사 분열이 활발한 각막 윤부에서 발생하며, 특히 태양에 잘 노출되는 눈꺼풀 틈새에 잘 발생한다. 또한 백인, 남성에서 더 잘 발생한다는 점도 이를 뒷받침한다.
• 흡연, 색소 침착이 적은 피부, 석유 물질에 대한 노출, 면역 저하 상태(HIV 감염), HPV 감염, 색소 건피증 등

조직 병리

조직학적으로 결막 상피 이형성이 결막의 부분층 또는 전층에 나타나는 것을 말한다. 바닥막을 투과하지 않기 때문에 아래의 각막 기질은 정상이고 세포들의 핵-세포질 비가 증가한다. 두 가지 세포 유형이 있는데, 방추 세포는 호산구성 세포질과 중간 정도의 과염색성 핵을 지닌 작고 길다란 세포를 말하며, 표피모양 세포는 큰 수포성 핵과 두드러진 핵소체를 가진 큰 세포를 말한다. 두 세포 모두 정상 구조가 결여되어 있으며 비정상적인 극성을 보이고, 상피 표면으로 가면서 비정상적인 성숙을 나타낸다. 유사 분열은 모든 상피세포 단계에서 나타날 수 있다.

검사 및 진단

수술 전 진단은 박탈 세포 진단법(exfoliative cytology)과 압흔 세포 검사(impression cytology)를 통해 가능하다. 그러나 이 검사로는 침윤된 병변의 크기와 깊이를 정할 수 없다는 점이 문제이다.

감별 진단

• 흑색종 : 종양 내의 유색 가지모양 멜라닌 세포 때문에 흑색종과 유사한 유색 종양의 형태로 나타날 수 있다.
• 편평상피 유두종, 거짓상피종 과형성 : 조직학적으로 정상 또는 낮은 핵-세포질 비를 보이며 병변 경계에서 과형성 상피와 정상 상피가 명확한 경계 없이 나타나기 때문에 이런 점이 결막 상피내 신생물과의 감별점이다.

비수술적 치료

불완전 절제 또는 재발 병변에는 국소 mitomycin C가 유용한 치료법이다. 오래 사용하면 각막 독성 및 눈물점 협착이 생길 수 있으믈 주의를 요하며, 치료 전에 눈물점 마개를 사용하기도 한다. 그 외에 5-FU, interferon α-2b, cidofovir를 사용한 국소 화학요법도 사용된다. 특히 interferon α-2b는 원발성 또는 재발성 병변의 치료제로 많이 연구되고 있다.

수술적 치료

병변이 처음 진단되었는지 또는 재발한 것인지 혹은 적절하게 절제되었는지에 따라 치료 방법이 다르다. 처음 진단된 경우 침범된 각막 윤부쪽의 결막은 반드시 경계에서 1~2mm의 정상적인 결막과 함께 잘라내야 하며, 공막은 드러난 채로 둔다. 그 이유는 임상적으로는 음성인 결막이 조직병리학적으로 양성일 수 있기 때문이다. 병변을 잘라낸 후에 각막 상피는 수술칼을 사용하여 제거하고, 비정상적인 반투명 결막과 섬유혈관성 판누스는 반드시 각막 표면에서 긁어내야 한다. 각막 병변 조직 제거 후 침범됐던 각막 윤부 부위, 결막 절개 부위의 가장자리, 노출된 공막에는 반드시 냉동 요법을 시행한다. 변형된 Moh 수술법, brachyradiation 그리고 치료 레이저 각막 절제술도 사용한다.

재발

재발율은 처음에 절제를 얼마나 적절하게 시행했는가에 따라 결정된다. 불완전하게 절제한 경우에는 재발율이 병변의 절제 전 생김새, 세포 유형, 이형성의 정도와 상관 없이 50%를 넘는다. 나중에 재발이 가능하기 때문에 장기간의 지속적인 경과 관찰이 필요하다. 재발하는 경우 더 광범위하게 퍼지고 침윤성 편평상피세포암종으로 변화할 가능성이 문제가 된다. 재발 병변은 똑같은 광범위 국소 절제술로 치료하지만 더 적극적인 냉동 요법이 필요하다. 조직 침윤이 깊다고 생각되면 피부 냉동건으로 공막 전층 투과 아이스볼을 만드는 방법을 사용할 수 있다. 수술 후 염증에 대해서는 경구 prednisone, 국소 스테로이드와 조절 마비제를 사용한다.

예후 및 합병증

각막 윤부를 50% 이상 침범한 병변은 각막 윤부의 줄기세포가 파괴되는 각막 표면 이상증이 생길 수 있기 때문에 시력 예후가 나쁘다. 결막 자가이식이나 경구 점막 자가이식으로는 불충분하며 2차로 각막 윤부 자가이식을 시행하면 좋은 기능적 결과를 얻을 수 있다. 종양 변화가 일어난 세포에서 발생하기 때문에 이형성의 정도와 상관 없이 느리게 진행한다. 바닥막이 온전히 남아 있기 때문에 전이의 가능성은 없고 침윤성 편평상피암으로 진행하는 경우도 매우 드물다. 그러나 공격적이지 않은 성향에도 불구하고 치료하기 힘들다.