상염색체 우성 드루젠

상염색체 우성 드루젠 (autosomal dominant drusen) 은 Malattia leventinese 또는 Doyne honeycomb retinal dystrophy 라고도 불리는 질환으로, 진행성 중심 시력 상실을 일으키는 매우 드문 망막 질환이다.

역사

1899년 Doyne에 의해 처음 보고되었으며, 황반부의 드루젠이 모자이크 형태로 형성되어 마치 '벌집 모양'을 보인다고 하여 Doyne honeycomb retinal dystrophy 라고 불리웠다. 이후 1925년 Vogt는 스위스 남부의 Leventine valley에 거주하는 환자들에서 특징적으로 드루젠이 방사형으로 분포하는 양상을 보여 Malattia leventinese라고 보고한다.

역학

세계적으로 매우 드물게 보고된 바 있고, 보통 30~40대 나이에 변시증 혹은 시력 저하를 호소하게 되며, 전형적인 나이 관련 황반 변성에 비해 비교적 더 젊은 나이에 호발한다. 하지만 일부 환자에서 노년기까지 증상이 없는 경우도 있다.

유전

상염색체 우성으로 유전되며 다양한 발현성을 가진다. 현재까지 진행된 유전자 연구에 의하면 EGF-containing fibrillin-like extracellular matrix protein (EFEMP1) 유전자의 단일 과오 돌변변이 (Arg345Trp) 에 기인하는 것으로 밝혀진 바 있다. EFEMP1은 fibulin-3 이라는 단백질을 암호화하며, 이는 망막 드루젠 형성 및 황반 변성의 병인에 관계된 망막의 세포외기질을 구성하고 이는 단백질이다. 유전자 돌연변이로 인한 fibulin-3의 잘못된 접힘 (protein misfolding) 및 비효율적 분비로 망막 색소 상피와 브루크막 사이에 생긴 축적물이 드루젠을 생성하게 된다.

증상

초기에는 증상이 전혀 없고, 통상의 안저 검사 중에 우연히 발견된다. 후기에는 시력 저하로 안과에 방문하게 된다. 변시증도 나타날 수 있다.

임상 소견

몇 개의 둥근 황갈색 구조물이 후극부에 나타나며 후기에는 백색으로 변한다. 중년에는 둥글고, 경계가 명확한 많은 백색 점들이 후극부를 덮고 있는데, 모자이크나 벌집 모양으로 배열하고 있다. 흔히 양안 대칭으로 발생하고, 중심와에 가까울수록 드루젠이 더 크다. 노란점 안저보다 반점이 둥글고 희며 경계가 명확하다. 후에 이 점들은 중앙부 근처에서 합쳐지고, 망막에는 색소상피 위축이 관찰된다. 진행할수록 색소가 침착되거나 맥락막 모세혈관과 큰 맥락막 혈관이 위축될 수 있다. 가끔 드루젠이 사라지고 위축된 부위를 남기기도 한다. 일반적으로 우성 드루젠들은 유두의 비측으로 진행한다. 시신경 유두, 혈관, 망막 주변부는 정상이다. 진행된 경우, 유두 주위에 난원형 혹은 사각형의 백색 플라크들이 있는 것이 특징적인 소견이다.

조직병리

망막 색소상피에 국한된 선천적인 대사 장애로 생각된다. 조직소견 상 색소상피 내에 유리질이 둥글게 축적되어 있는 것을 관찰할 수 있다. 이런 유리질 소체는 브루크막의 내층과 통한다. 맥락막과 신경 상피는 초기에는 정상이나 진행된 상태에서는 심한 위축을 보인다. 호산성 유리질 소체는 층상 구조이고, 조직화학 검사 상 탄수화물 복합체, 단백질 및 약간의 핵단백질로 구성되어 있다.
Farkas 등은 드루젠은 적어도 두 가지 이상의 주요 구성물로 이루어져 있다고 발견했는데, 첫째는 sialomucin으로 밝혀진 점액다당류, 둘째는 뇌지질로 밝혀진 지방질이다. 최근 초미세구조 및 조직화학적 연구에 의하면, 망막 색소상피는 변성되어 무정형 물질로 바뀐다. 이것이 브루크막의 내측 교원질층에 축적하여 드루젠을 형성하게 된다. 또한 브루크막 탄력층의 불연속성으로 인하여 내측 맥락막에 드루젠이 생길 수 있다. 많은 수의 리소좀이 퇴화된 색소상피 세포와 드루젠에서 발견되는데 이는 리소좀 효소가 비정상적으로 과도하게 활성화되어서 망막 색소상피가 융해되고, 이로 인하여 드루젠이 발생한다는 가설의 근거가 된다.

검사 및 진단

• FA : 동맥기에 둥글고 명확히 구분되는 형광 반점들이 다발성으로 보이는데, 안저 검사에서 관찰되는 병변과 부분적으로 일치한다. 안저 검사에서 분명히 보이지 않던 위축성 색소상피 부위를 관찰할 수 있다. 아주 큰 드루젠은 과형광을 보이지 않는데 이는 작은 드루젠은 맥락막 형광을 투과시키는 반면에 큰 드루젠은 유리질 소체가 맥락막 형광을 차단하기 때문이다. 형광 누출은 보이지 않고 시신경 유두, 혈관, 망막 주변부는 정상이다.
• 시력 : 초기에는 정상이나, 점차 저하될 수 있다. 드루젠이 10~20년 지나면 광수용체가 손상되기도 한다. 시력의 저하는 40세 이전에는 드물다. 노란점 안저와 달리 색소 상피가 맥락막 쪽으로 퇴행성 산물을 분비하기 때문에 광수용체는 장기간 손상 없이 있을 수 있다.
• 시야 : 정상적인 주변부 경계를 유지한다. 진행된 경우에 중심 암점이 생긴다.
• 색각 : 대부분의 다른 황반부 질환에서처럼 색각 장애가 있다(그러나 시력이 정상인 동안은 색각도 정상이다). HRR 검사에서 경도의 적녹색약이 나타나고 Farnsworth-Munsell 100-hue 검사에서는 주로 제3 색각이상을 보이고 원뿔세포 이상증(대부분 500 이상의 오차)보다는 적은 오차(400 이하)를 보인다.
• 암순응 : 정상이다. 진행된 경우에는 정상적인 원뿔세포 및 막대세포 역치를 보이나, 약간 지연될 수 있다.
• 망막 전위도 : 정상이다. 심한 경우에는 정상적인 최대 b파 진폭이 지연되어 나타날 수 있다.
• 눈 전위도 : 초기에는 정상이나 결국은 망막이 침범될수록 정상 이하이다. 일반적으로 노란점 안저보다 손상이 경하다.

감별 진단

• 퇴행성 드루젠 : 나이 관련 황반 변성 환자의 반대쪽 눈에서도 자주 보인다. 피부 및 점막 유리질증 같은 다수의 다른 질환에서도 이런 퇴행성 드루젠을 볼 수 있다.
• 노란점 안저, 흰점 안저, 선천성 주맹증을 가진 반점 망막 및 다발성 난형 병변 등의 반점 망막 질환

치료

레이저 치료 및 anti-VEGF 치료들이 시도되었으나, 이러한 유전자 돌연변이로 인한 상태를 교정하는 효과적인 방법은 없다.

참고