섬유주 절제술/방법

고삐실 걸기

수술 부위를 노출시키기 위해 안구를 적절히 회전시켜 고정하는 방법으로 상직근의 힘줄이나 각막 윤부 경계 바로 앞의 각막에 8-0 vicryl 또는 8-0 silk 봉합사를 걸어서 당겨 둔다. 상직근의 힘줄에 고삐실을 걸면 때때로 결막하 출혈이 발생하므로 충분히 지혈을 하여야 한다. 각막에 고삐실을 걸 때는 각막 천공을 조심하여야 하며 눈의 위치 변동이 있으므로 12시 방향을 잘 기억해 두어야 한다.

전방 천자

미리 주변 각막에 전방 천자를 시행하는 것은 천자 시에 방수 일부를 천천히 배출시키면 안구의 감압 효과가 있고 수술 중에 필요할 때마다 전방내 용액을 주입하여 수술 부위를 통한 유출 정도를 시험할 수 있으며 전방내 혈흔이나 홍채 색소 파편 등을 제거할 수 있다. 또한 수술 종료 시 전방을 재형성하는데 편리하므로 반드시 수술 부위와 떨어진 곳에 만들어 두어야 한다. 전방내 재진입을 위해서는 천자 부위를 기억하는 것이 중요한데 천자 부위의 윤부 혈관 모습을 숙지하거나 기구 끝에 형광 물질 등을 묻히면 표시가 된다. 이렇게 만든 작은 천자 구멍은 저절로 막힌다. 수술 중에 마이토마이신 C를 사용할 예정이면, 전방 천자는 내측 공막 절개 직전에 시행한다.

공막편 절개

공막편의 모양과 크기는 수술 후 안압 감소의 정도와는 관계가 없는 것으로 알려져 있다. 따라서 실제로 중요한 두 가지 요소는 내측 공막 절개의 크기와 공막 절개 부위에 놓여지는 공막편의 크기 및 두께이다. 이러한 것들을 방수가 전방으로부터 유출되는데 영향을 미친다. 일반적으로 2.5×2.5mm 공막편과 1.5×1.5mm 크기의 내측 공막 절개를 선호하고 있으며, 이 크기는 안정성과 효과적인 면에서 제일 적당하다고 알려져 있다. 만일 내측 공막 절개부의 가장자리가 바깥쪽 공막절개선으로부터 0.5mm 길이 보다 작으면 공막편 봉합에 대한 레이저 봉합사 용해 또는 봉합사 제거 후 방수 유출이 과도하여 오랫동안 저안압을 초래하는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 얇은 공막편은 더 큰 안압 감소를 가져온다고 알려져 있으며, 대부분의 수술자들은 1/3~1/2 두께의 공막편을 선호한다. 이보다 더 얇은 공막편을 만들려고 하면 본의 아니게 박리하는 동안 공막편이 절단되는 경우가 많다.

내측 공막절개술

공막편을 박리한 후 공막 돌기 앞의 투명한 각공막에 구멍을 뚫어서 전방수가 나올 수 있도록 하는 과정으로 칼과 가위로 절제해내거나 펀치를 사용하여 구멍을 뚫는다. 전자의 방법으로 하려면 투명한 각막 윤부 경계에서 시작하여 이행 부위까지 길이 1.5mm의 절개를 1.5mm 간격으로 나란하게 두 개를 만들고 다시 각막 윤부 경계를 따라서 절개하여 서로 연결시키면 절제해 낼 조직편이 생긴다. 이 조직편을 잘라내면 1.5×1.5mm 크기의 누공이 만들어진다. 펀치를 사용할 경우에는 먼저 각막 윤부 경계를 따라서 칼로 절개면을 만든 다음 펀치를 절개면 사이로 조심스럽게 삽입한 후 절개면 뒤쪽 공막 조직을 제거하는데, 이 때 펀치를 반드시 절개면에 직각으로 놓고 절제하여야 각막 윤부 내외측에 같은 크기의 누공을 만들 수 있다.

윤부 기저 결막편

결막 절개 부위는 10-0 나일론 봉합사를 사용하여 연속 봉합한다. 나일론은 vicryl 같은 흡수 봉합사보다 조직 반응이 덜하고 연속 봉합은 단속 봉합보다 더욱 봉합 효과가 크다. 매듭은 절개 부위의 한쪽 끝부위에서 결찰하고, 봉합 형태는 연속 봉합 형태로 결막의 두 끝 부위를 관통하여 봉합한다. 매우 작은 맞물림을 만들어 봉합의 작은 부분만 결막의 바깥 부위에서 보이게 하여 봉합에 대한 조직 반응을 최소화한다.

원개 기저 결막편

8-0 vicryl로 두 개의 날개 봉합이 윤부에 결막을 부착하는 데 사용된다.

전방 재형성

결막편의 봉합 후 미리 만든 전방 천자를 통하여 평형염액을 전방내로 주입하여 전방을 깊게 만든다. 결막 봉합과 각막 절개창에서 방수가 새어나오는지는 2% 형광 물질로 검사한다. 만약 방수 누출이 있으면 10-0 나일론 단속 봉합을 추가한다.

원개 기저 결막편인 경우에는 과도한 방수 유출을 피하여야 한다. 그 이유는 과다 유출로 안압이 낮으면 날개 봉합이 느슨하게 되고 윤부 각막에 부착하는 결막의 유착이 느슨해진다. 만일 전방이 얕으면서도 여과포는 융기되어 있다면 과다 유출이 그 원인이다.

점탄 물질의 사용은 전방 깊이를 유지시키고, 맥락막 박리를 예방하며 수술 후 전방 출혈의 발생을 감소시키고, 여과포의 반흔을 지연시킨다는 보고가 있으나, 평형염액을 사용하는 것과 특별한 차이가 없다.

참고