안와 감압술

안와 감압술 (orbital decompression)

적응증

• 압박 시신경병증으로 인한 시력 감소
• 노출 각막염
• 심한 안구 돌출로 인해 얼굴의 모습이 심하게 변형된 경우

등이다. 수술 기법이 점차 발달함에 따라 근래에는 미용적인 목적으로도 많이 시술되고 있다.

종류

보통 안와 하벽과 내벽의 감압술이 많이 사용되고 있으나 외벽의 감압술이 복시와 안구위치 이상과 같은 합병증이 적게 발생한다고 하여 점차 시행이 늘고 있으며，최근에는 내벽과 깊은 외벽을 함께 제거하는 균형 감압술을 하기도 한다.

접근

감압하려는 부위에 따라 여러 방법을 사용할 수 있다. 뼈를 제거하는 아래의 방법들 외에도 안와 내의 부피를 줄여주는 지방 제거 감압술이 시행되기도 한다.

하벽, 내벽

• 결막 구석 (swinging eyelid)
• 눈물 언덕 (transcaruncular)
• Lynch 피부
• 위턱굴 (transantral)
• 내시경을 이용한 코 경유 (endoscopic transnasal)

외벽

• 가쪽 눈구석 (lateral canthal)
• 쌍커풀선
• 관상 (coronal)

결막 구석 접근법

비교적 안과의사에게 친숙한 방법으로 내벽과 하벽을 감압하기에 매우 좋은 방법이다. 더 많은 감압이 필요할 경우에는 외벽 감압을 함께 시행할 수도 있다. 속눈썹밑 피부 절개를 해서 시행하기도 하지만 가쪽 눈구석 절개를 하면서 결막구석을 통하는 방법이 눈꺼풀 뒤당김 등의 합병증이 적고，반흔이 남지 않으며，더 넓은 수술 시야를 확보할수 있고，보다 많은 감압을 원할 때 외벽을 함께 수술하기 편리한 이점이 있다.

방법

1. 수술은 전신마취 하에서 시행하며 저혈압 마취가 좋고 환자의 자세는 머리부분이 약간 을라간 상태인 reverse Trendelenburg position으로 하는 것이 좋다. 1:100,000 에피네프린이 섞인 리도카인을 주사하여 혈관을 수축시키고, 가쪽 눈구석 절개를 시행할 부위에 가쪽 눈구석에서 가쪽으로 약 1cm 되게 펜으로 표시한다.
2. 15번 Bard-Parker 칼로 가쪽 눈구석 절개를 하고 가쪽 눈구석 인대의 아래 다리 (inferior crus) 를 자르고 가쪽이 자유로워진 아래눈꺼풀을 뒤집어 결막구석을 노출시킨다. 결막에 눈꺼풀판 아래 가장자리를 따라 절개를 가한 후 박리하여 안와 사이막 앞쪽으로 눈둘레근과 박리를 계속하여 안와 가장자리를 노출시킨다.
3. 안구를 malleable retractor로 보호하면서 mal­leable retractor의 끝을 아래 안와 가장자리의 모서리에 힘있게 누른 후 아래 안와 가장자리의 골막에 15번 Bard-Parker 칼이나 단극 지짐기로 절개를 가한다. 안와 골막을 골막 거상기를 이용하여 안와의 하벽과 아래쪽 내벽까지 들어올린다.
4. 안와 하벽의 가쪽 1/3 가량 되는 지점에서 안와아래 신경혈관 다발이 앞뒤 방향으로 주행하는 것을 확인하고 신경혈관 다발을 피하여 그 안쪽의 뼈를 뼈절단기 (osteotome) 를 이용해 구멍을 내고 Kerrison pinch와 Takahashi forceps를 이용하여 안와하벽의 골벽을 제거한다.
5. 안와하벽의 골벽 결손에 연속되게 내벽의 하부도 제거하고 Takahashi forceps를 이용하여 벌집굴 제거술 (ethmoidectomy) 을 시행한다. 이때 코눈물관 입구부위 바깥쪽에 위치한 하사근의 기시부를 조심스럽게 해리 (disinsertion) 시키고 코눈물관에 손상을 주지 않도록 주의한다. 안와 하벽과 내벽이 만나는 곳에 경계골 (bony strut, junctional bone) 이 있는데 경계골의 앞쪽까지 다 제거하는 경우는 안구의 지지가 안 되어 아래안쪽으로 안구 편위가 생기므로 경계골의 앞쪽은 남기고 뒤쪽만 제거하여야 안구편위 없이 눈이 뒤로 들어가는 효과를 낼 수 있다. 이마-벌집 봉합 (frontoethmoidal suture) 이 나오면 골벽 제거와 벌집굴 제거를 멈추어야 하며，만약 이곳을 넘어서 박리하면 앞, 뒤벌집 동맥 (anterior or posterior ethmoidal artery) 에 손상을 주어 출혈이 되거나 체판 (cribriform plate) 을 뚫어서 뇌척수액이 누출될 수 있으므로 주의하여야 한다.
6. 골벽 제거가 완전히 되면 12번 Bard-Parker 칼로 안와골막에 이완절개를 뒤에서 앞으로 시행하고 골막을 일부 제거하여 안와 지방이 탈출되도록 한다.
7. 아래안와 가장자리의 골막과 결막을 각각 6-0 vicryl 이용하여 차례로 봉합한다. 가쪽 눈구석 인대의 아래다리는 5~0 prolene이나 5-0 nylon을 이용하여 가쪽눈구석인대가 붙는 부위의 골막에 단단히 고정시키고 가쪽 눈구석을 6-0 chromic catgut을 이용하여 형성시켜준 뒤，피부는 6-0 비흡수 봉합사를 이용해 연속 봉합한다.

참고