해리 수직 편위
해리 수직 편위 (dissociated vertical deviation; DVD)[1] 는 비주시안에서 간헐적으로 나타나는 눈의 상전, 외회선, 외편위 등으로 구성된 눈운동 이상이다. 동향근은 동시에 같은 양의 신경 지배를 받는다는 헤링 법칙에 위배되는 눈 운동을 보이므로 수직, 회선, 수평의 어느 운동면에 대하여도 반대 방향으로 재주시 운동이 나타나지 않는 것이 일반적인 상사시와 구분되는 점이다. 보통 간헐적으로 발생하며 사위와 사시의 상태를 모두 가질 수 있다.
역학
정상 양안시 기능이 있는 사람에서 나타나기도 하지만 영아 내사시와 영아 외사시에서 발생률이 높고 대개 2세 이후에 나타난다. 주의 깊게 관찰하더라도 영아기에는 잘 진단되지 않고 대개 2~5세 사이에 진단된다. 굴절 부등 약시가 심하거나 감각 사시에서는 한 눈에서 발생하기도 하지만 일반적으로 두 눈에 발생하며 비대칭이다.
관련 질환
수평 사시의 수술 교정과는 관련이 없다. 드물게 조절 내사시, 외사시, 감각 사시, 백내장 수술 후, 장기간의 가림 치료, 약시, 원시, 수직 사시 등과 연관되어서도 나타난다.
분류
- 일치 해리 수직 편위 : 주시 방향이 달라져도 사시각이 일정하다.
- 불일치 해리 수직 편위 : 주시 방향에 따라 차이를 보인다.
증상
능동적 억제 기전으로 인해 복시가 나타나는 경우는 드물다. Campos 등은 억제 외에도 복시를 없애기 위한 양안 수직 인지 적응이 존재한다고 하였다. 빨강 안경을 이용하여 복시를 유발할 수 있으며 두 개의 상이 분리된 정도로 상사시각을 측정할 수 있다. 특이한 점은 빨강 안경을 어느 눈 앞에 놓더라도 환자는 빨강을 항상 아래쪽에 있는 것으로 인식한다.
임상 소견
피곤하거나 공상을 할 때, 또는 한 눈을 가려서 인위적으로 융합을 차단하면 자발적으로 눈이 위로 올라간다. 올라간 눈을 가리면 수직 진자 운동을 할 수도 있으며 가림을 제거하면 서서히 내려와 제일 눈위치에 정렬된다. 편위량은 상황에 따라 변하는데 오래 가릴수록 증가하는 경향이 있고 두 눈에 차이를 보이는 경우도 흔하다. Helveston은 눈이 올라가는 속도와 재주시를 위해 내려오는 속도를 눈전위도 검사를 이용하여 측정한 결과 각각 2~40˚/초, 10~200˚/초로 정상 신속 눈운동(200~400˚/초)에 비해 느리고 자세와 무관하다고 하였다.
Bielschowsky는 대부분의 올라가는 눈에서 외회선이, 올라갔던 눈이 원래의 위치로 돌아오면서 내회선이 나타난다고 하였다. 홍채 형태와 결막 혈관 등을 관찰함으로써 이런 회선 운동을 확인할 수 있다. 올라가는 눈의 외회선은 주시안의 내회선과 연관되어 동시에 일어날 수 있다. 가림에 의해 또는 자발적으로 발생하는 외회선이 해리 편위의 유일한 양상일 수도 있는데 이를 해리 회선 편위라고 한다. 한 눈에는 수직 편위만, 반대 눈에서는 외회선만이 나타날 수도 있다.
약 23~35%에서 이상 두위가 동반되며 사시각이 적은 쪽으로 머리를 기울이는 경우가 많으나 반대의 경우도 있다. 습관적으로 고개를 기울이는 방향의 반대쪽으로 머리를 기울이면 수직 사시각이 증가하는데 이것은 머리 기울임을 통해 눈떨림을 조절하고, 해리 수직 편위량을 감소시키고, 주변 융합을 통해 눈 위치를 효과적으로 유지하기 위한 것이다. 그러나 이상 두위의 언인이 불분명한 경우도 많다.
수직 사시각은 내전할 때보다 외전할 때 다소 적은 것이 보통이나 그 반대일 수 있다. 눈떨림을 동반하는 경우가 많아 약 50% 이상에서 잠복 눈떨림이 발생한다.
감별 진단
- - 해리 수직 편위에서는 가려진 눈이 내전뿐 아니라 제일 눈위치, 외전된 위치에서도 상전하지만 하사근 기능 항진에서는 내전시에만 상전하고 같은쪾 상직근의 수축이 동반되어 있지 않는 한 외전시에는 상전하지 않는다. 또 하사근 기능 항진에서는 V형 내사시와 연관되는 경우가 흔하다. 해리 수직 편위에서 내전된 눈이 상전하는 이유는 내전된 눈이 코에 가려져 융합이 깨지기 때문이다.
- - 해리 수직 편위는 하사근 기능 항진이 없거나 오히려 하사근 기능 저하, 상사근 기능 항진이 있는 경우에도 발생한다.
- - 하사근 기능 항진이 있는 눈으로 하사근 작용 방향으로 주시하면 동향근인 반대쪽 상직근 기능 저하가 있다. 하지만 해리 수직 편위에서 같은 방법으로 검사하면 반대쪽 동향근 기능 저하는 없다.
- - 재주시 속도는 하사근 기능 항진(200/400˚/초)이 해리 수직 편위(10~200˚/초)보다 빠르다.
- - 해리 수직 편위의 특징인 내회선은 하사근 기능 항진이 동반된 경우에는 쉽게 관찰되지 않는다. 내회선이 너무 빠르게 일어나 관찰의 한계를 벗어나기 때문이다.
- 비대칭 수직 사위
- 일치 또는 마비 회선 수직 이상의 동반