X염색체 관련 망막 층간분리

여러분의 안과학 사전, 아이누리!
둘러보기로 이동 검색으로 이동

X염색체 관련 망막 층간분리 (X-linked retinoschisis, XLR, XLJR)[1] 는 망막 표층의 층간 분리가 특징적으로 나타나는 유전성 망막 변성 질환이다.

역학

남성에서 어린 나이에 발생하며, 1/5,000~1/30,000의 유병률을 보인다[2][3].

유전

X염색체 연관 열성으로 유전되며 X염색체 원위부 단완 (XP22.1) 에 위치하는 RS1 유전자의 돌연변이에 의해 발생한다.

병인

RS1은 시세포와 양극세포에서 발현되고 retinoschisin을 인코딩하며 변이된 RS1 유전자는 retinoschisin의 분비 및 기능을 억제한다. Retinoschisin의 기능은 아직 완전히 밝혀져 있지는 않으나 망막의 세포 구성과 시세포와 양극세포간 접합부의 구조적 결합을 유지해 주는 세포 부착 단백질로서의 기능을 하는 것으로 추정되고 있다. 또, 세포의 삼투 항상성을 유지하는 기능도 있는 것으로 알려져 있는데 Na-K ATPase에 부착함으로써 직접적으로 이온의 이동에 영향을 주거나 간접적으로 세포내 신호 전달 경로를 통해서 체액 균형 및 조직 삼투압을 유지해 주는 역할을 한다. 따라서 retinoschisin의 기능에 결함이 있는 경우 세포외 공간에 체액이 축적되어 망막내에 낭포성 병변을 형성하게 된다[4].

임상 소견

거의 대부분에서 유전되며 같은 유형의 RS1 변이 내에서도 질환의 중증도가 다양하 게 나타난다[5]. 황반부의 층간분리가 특징적인 소견이며 환자의 98~100%에서 나타난다. 하지만 spoke-wheel 형태로 관찰되는 전형적인 황반부 소견은 70%에서만 관찰되는 것으로 확인되었다. 어른에서는 성상 황반 변화보다는 RPE의 위축성 변화가 더 현저하다. 하이측 주변부의 망막 층간분리는 약 50% 이내에서 보인다[6].6-7 이러한 망막층의 분리는 표층에서 발생하기 때문에 망막 혈관은 분리된 망막의 내층 및 외층에 분포하기도 하고 층간분리로 인해 형성된 공간을 가로질러 한 층에서 다른 층으로 주행하기도 한다. 내층이 오랜 시간 퇴행하여 분리된 막성 잔존물로 관찰되기도 하는데 이를 유리체 베일 (vitre­ous veil) 이라고 한다[4]. 열공이 작은 원공에서부터 큰 이단의 형태로 내층에 발생할수 있으며 외층에 발생하면 망막박리가 발생할 수 있다.

관찰될 수 있는 다른 소견들로는 황반 편위, 주변부의 망막하 선상 섬유 증식, 색소성 병변, 백색 반점, 혈관 얇아짐 및 초형성 등이 있다. 또한 사시나 안진, 원시 등이 동반될 수도 있다.

학령기 남아에서 읽기 장애 및 양안의 시력저하를 호소하는 것이 주된 증상이다. 시력 저하는 10~20대까지 악화되 고 이후 황반 이상증 (macular dystrophy) 이 천천히 진행하여 40~50대까지는 다소 안정화되다가 60~70대에 이르러서 실명 (<20/200) 으로 이어진다[7]. 시력은 다양하게 나타날 수 있으며 젊은 성인에서의 평균 시력은 20/70 이다. 갑작스러운 시력 저하가 망막박리, 유리체 출혈[8][9] 등에 의해 발생할 수 있다. 적록 색각 이상이 동반될 수 있으며 시야 검사에서 는 주변부 망막 층간분리 부위에 해당하는 영역에 절대적 암점이 나타난다[10].

진단

  • OCT : 낭포성 변화 및 층간분리는 신경섬유층에서 바깥핵층/바깥얼기층에 이르는 여러 층에서 발생할수 있으며 질환의 시기에 따라 다양한 소견을 보인다.12-14 RNFL이 얇아지는 것으로 보고되었으며 노인에서는 층간분리 없이 얇아진 망막과 망막앞막이 관찰되는 경우도 있어 다른 황반 이상증과 감별이 어려울수 있다[11].
  • ERG : 전형적인 소견은 암순응 상태에서 밝은 섬광에 대한 반응에서 b파의 진폭이 감소하고 a파는 상대적으로 보존되어 b/a 비율이 감소하는 'negative' 파형이다[12]. 하지만 b파의 감소가 모든 환자에서 나타나는 것은 아니 며 정상 소견과 큰 차이를 보이지 않는 경우도 있다. 질환이 진행하여 RPE의 위축이 광범위해지면 a파도 감소하는 소견을 보인다[13].
  • mfERG : 황반 중심부 파형의 진폭 감소와 반응 도달 시간 지연 소견이 나타날 수 있다.

감별 진단

황반부의 층간분리 소견이 나타날 수 있는 다른 질환들로는 15q23에 위치한 유전자의 변이에 의한 골드만-파브레 병, enhanced S-Cone syndrome 등이 있으며 이 질환들에서는 시기능이 심하게 저하되어 있고 망막전위도 에서 cone의 반응이 감소하는 점 등으로 감별할수 있다[14].

주변부 망막 층간분리의 경우 열공 망막박리와 감별이 필요하다. LXR의 경우 매우 얇고 투명한 층간분리된 망막의 내층이 눈의 위치 변화에 따라 이동하지 않는다. 또한 이상 소견이 양안성으로 나타난다. 퇴행성 망막 층간분리는 주로 외망막에서 발생하고 노인에서 발견되며 단안에서 나타난다.

망막의 혈관성 및 염증성 질환에서의 낭포 황반부종과는 달리 XLR에서의 황반 이상은 FA에서 누출을 보이지 않는다.

진단

여성 보인자의 경우 시기능은 거의 대부분 정상이며 한 번의 임신에서 50% 확률로 변이된 유전자를 후손에게 전달할 수 있다.

치료

유전 상담

여성 보인자의 경우 시기능은 거의 대부분 정상이며 한 번의 임신에서 50% 확률로 변이된 유전자를 후손에게 전달 할 수 있다. 남성 환자의 모든 딸은 변이 유전자를 물려받아 보인자가 되나 아들에게는 전달되지 않는다. 가족 및 친척 중에 XLR 환자가 있는 여성이 있다면 유전자 변이에 대한 검사 및 상담이 필요하다.

도르졸라미드

도르졸라미드 점안이 시력호전이나 낭포성 병변의 호전, 중심망막두께 감소에 효과가 있다는 보고가 있다.19,20 하지만 모든 환자에서 효과를 보이는 것은 아니며 수개월간의 사용 후 호전이 나타나는 경우도 있었다. 약제 사용 중 질환이 다시 심해지는 경우에는 중단했다가 다시 사용하는 것이 효과적이라는 보고도 있다 21 경구 복용도 효과를 보이는 것으로 확인되었다[15].

수술

망막박리 (RD) 나 유리체 출혈 등 심한 합병증이 동반되는 경우 수술적 치료가 필요할 수 있다. RD의 경우 층간 분리된 망막 외층의 열공을 찾는 것이 쉽지 않은데 층간분리에 의한 RD 부위의 뒤쪽 경계 부위에서 종종 발견 된다. XLR의 유리체 절제술에서는 후유리체 박리가 매우 중요한데 잔존하는 유리체로 인한 증식 유리체 망막병증이나 이차적인 RD가 발생할 수 있기 때문이다[16]. 황반부 층간분리의 경우 유리체 절제술[17], 내경계막 제거술[18] 등을 시행하여 구조적인 호전을 보였다 는 보고들도 있다. 이에 대한 기전은 명확하지 않으나 황반부 변화에 후유리체막이나 내경계막에 의한 유리체-망막 견인의 영향도 있기 때문이라고 추정할 수 있다. 하지만 역시 의인성 열공 망막박리의 위험성에 대해 주의해야 한다. 안정적인 주변부 망막 층간분리에 대한 예방적 레이저 치료는 의인성 망막박리를 일으키는 경우들이 있어 권장되지 않는다[19].

유전자 치료

벡터를 이용한 유전자 치료의 효과가 동물 실험을 통해 확인되었으며 사람을 대상으로 한 임상 실험이 진행중이다[20][21].

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Sikkink SK et al. X-linked retinoschisis : an update. J Med Genet. 2007 Apr;44(4):225-32. 연결
  3. ↑ Functional implications of the spectrum of mutations found in 234 cases with XLJR. The Retinoschisis Consortium. Hum Mol Genet. 1998 Jul;7(7):1185-92. 연결
  4. ↑ 4.0 4.1 Molday RS et al. XLJR : clinical diagnosis, genetic analysis, and molecular mechanisms. Prog Retin Eye Res. 2012 May;31(3):195-212. 연결
  5. ↑ Kim SY et al. Molecular genetic characteristics of XLR in Koreans. Mol Vis. 2009;15:833-43. Epub 2009 Apr 23. 연결
  6. ↑ Kellner U et al. X-linked congenital retinoschisis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1990;228(5):432-7. 연결
  7. ↑ Apushkin MA et al. Fundus findings and longitudinal study of visual acuity loss in patients w XLR. Retina. 2005 Jul-Aug;25(5):612-8. 연결
  8. ↑ Lee JJ et al. Infantile VH as the initial presentation of XLJR. KJO. 2009 Jun;23(2):118-20. 연결
  9. ↑ Prasad A et al. VH as the initial manifestation of XLR in a 9m infant. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006 Jan-Feb;43(1):56-8. 연결
  10. ↑ McKibbin M et al. Foveal ectopia in XLR. Retina. 2001;21(4):361-6. 연결
  11. ↑ Menke MN et al. Effect of aging on macular features of XLR assessed w OCT. Retina. 2011 Jun;31(6):1186-92. d연결
  12. ↑ Tanimoto N et al. ERG findings in 3 family members with XLJR a/w a novel Pro192Thr mutation of the XLRS1 gene. Jpn J Ophthalmol. 2002 Sep-Oct;46(5):568-76. 연결
  13. ↑ Miyake Y et al. Focal macular ERG in X-linked congenital retinoschisis. IOVS. 1993 Mar;34(3):512-5. 연결
  14. ↑ Sharon D et al. Shared mutations in NR2E3 in enhanced S-cone syndrome, Goldmann-Favre syndrome, and many cases of clumped pigmentary retinal degeneration. Arch Ophthalmol. 2003 Sep;121(9):1316-23. 연결
  15. ↑ Zhang L et al. Rapid resolution of retinoschisis w acetazolamide. Doc Ophthalmol. 2015 Aug;131(1):63-70. 연결
  16. ↑ Joshi MM et al. Posterior hyaloid contracture in pediatric vitreoretinopathies. Retina. 2006 Sep;26(7 Suppl):S38-41. 연결
  17. ↑ Yu H et al. Long-term outcomes of vitrectomy for progressive XLR. AJO. 2012 Aug;154(2):394-402.e2. 연결
  18. ↑ Byeon SH et al. Surgical removal of the ILM in progressive macular change in XLJR. Retin Cases Brief Rep. 2007 Summer;1(3):156-9. 연결
  19. ↑ Tantri A et al. XLR : a clinical and molecular genetic review. Surv Ophthalmol. 2004 Mar-Apr;49(2):214-30. 연결
  20. ↑ Zeng Y et al. RS-1 Gene Delivery to an Adult Rs1h Knockout Mouse Model Restores ERG b-Wave with Reversal of the Electronegative Waveform of XLR. IOVS. 2004 Sep;45(9):3279-85. 연결
  21. ↑ Min SH et al. Prolonged recovery of retinal structure/function after gene therapy in an Rs1h-deficient mouse model of XLJR. Mol Ther. 2005 Oct;12(4):644-51. 연결
원본 주소 "https://oph.kr/index.php?title=X염색체_관련_망막_층간분리&oldid=9124"