나이관련 황반변성: 두 판 사이의 차이
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''' | '''나이관련 황반변성 (age-related macular degeneration; AMD)'''{{망막}} 은 비교적 고연령층에서 (일반적으로 50세 이상) 황반부에 드루젠이라고 하는 침착물들과 다양한 형태의 변성이 오는 질환이다. 후기로 진행될 경우 황반 중심부에 위축성 상흔이나 맥락막 신생혈관이 발생하여 심한 시력감소를 초래하게 된다. | ||
== 역학 == | == 역학 == | ||
서구에서는 노인 실명의 가장 흔한 원인으로 알려져 있으며, 미국에서만 약 800만 명 이상이 이 병을 가지고 있고 진행된 형태의 질환을 앓고 있는 사람도 약 175만 명에 이른다고 알려져 있다<ref>Bressler NM et al; AREDS Research Group. Potential public health impact of AREDS results: AREDS report no. 11. ''Arch Ophthalmol''. 2003 Nov;121(11):1621-4. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14609922/ 연결]</ref>. 국내에서도 그 수가 최근 들어 급격히 증가하고 있는 추세이며, 최근의 연구 결과에 의하면 서구와 이미 비슷한 정도의 유병률을 갖는 것으로 알려져 있다. 병명에서 알 수 있듯이 노화와 관련이 있어서 연령이 증가할수록 유병률은 가파르게 증가한다. 따라서 고령화 사회로 접어드는 우리나라에서는 그 중요도가 더욱 크다고 할 수 있다. | |||
=== 발병률 === | === 발병률 === | ||
발병률을 추산한 몇 개의 연구들이 있는데, 일반적으로 나이가 증가함에 따라 급격하게 발병률이 증가하는 추세를 보여준다. | 발병률을 추산한 몇 개의 연구들이 있는데, 일반적으로 나이가 증가함에 따라 급격하게 발병률이 증가하는 추세를 보여준다. | ||
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일반적으로 백인에서 유병률이 높으며 흑언에서는 백인에 비해 현저히 유병률이 낮은 것으로 알려져 있다.16,17 2011년도에 발표된 NHANES의 결과에 따르면 60세 이상의 경우에 백인의 유병률은 13.4% 인데 반해 흑인의 유병률 은 5.2% 로 훨씬 낮았다. 국내의 연구 결과는 11.7% 로 백인 보다는 다소 낮았지만 흑인보다는 훨씬 높은 유병률을 보여준다. 전체 AMD 유병률뿐만 아니라 후기의 분포 또한 인종간 차이를 보여 준다. 습성 AMD의 한 타입인 [[결절 맥락막 혈관병증]] (PCV) 의 경우 아시아인에서는 습성 AMD의 50%를 차지하는 반면 백인에서 는 8~13% 만 차지하고 있다.18 이런 인종 간의 차이는 질병이 진행되어 후기 황반변성으로 갈수록 더욱 극명한 차이를 보이는 것으로 알려져 있다. 이러한 결과들은 이 질환의 유전적인 인자가 있음을 암시해 준다. | 일반적으로 백인에서 유병률이 높으며 흑언에서는 백인에 비해 현저히 유병률이 낮은 것으로 알려져 있다.16,17 2011년도에 발표된 NHANES의 결과에 따르면 60세 이상의 경우에 백인의 유병률은 13.4% 인데 반해 흑인의 유병률 은 5.2% 로 훨씬 낮았다. 국내의 연구 결과는 11.7% 로 백인 보다는 다소 낮았지만 흑인보다는 훨씬 높은 유병률을 보여준다. 전체 AMD 유병률뿐만 아니라 후기의 분포 또한 인종간 차이를 보여 준다. 습성 AMD의 한 타입인 [[결절 맥락막 혈관병증]] (PCV) 의 경우 아시아인에서는 습성 AMD의 50%를 차지하는 반면 백인에서 는 8~13% 만 차지하고 있다.18 이런 인종 간의 차이는 질병이 진행되어 후기 황반변성으로 갈수록 더욱 극명한 차이를 보이는 것으로 알려져 있다. 이러한 결과들은 이 질환의 유전적인 인자가 있음을 암시해 준다. | ||
=== 유전적 요인 === | === 유전적 요인 === | ||
인종적인 차이와 더불어서 최근에는 특정 유전자의 개인간 차이가 질병의 발병과 매우 밀접한 연관이 있다고 | 인종적인 차이와 더불어서 최근에는 특정 유전자의 개인간 차이가 질병의 발병과 매우 밀접한 연관이 있다고 알려지고 있다<ref>Klein RJ et al. CFH polymorphism in AMD. ''Science''. 2005 Apr 15;308(5720):385-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15761122/ 연결]</ref>. 대표적인 것이 complement factor H (CFH) 의 단일 염기 다형성 (single nucleotide polymorphism, SNP) 이며, 이는 백인에서 2~10배 이상의 발병률 차01를 보여 준다.20-24 이외에도 complement factor B (CFB), complement component 2 (C2), complement component 3 (C3), age-related maculopathy susceptibility 2 (ARMS2) 등 다양한 유전자의 다형성이 AMD와 관련이 있는 것으로 알려지고 있다. | ||
=== 염증 관련 요인 === | |||
염증이 드루젠과 황반변성의 병인에 중요한 역할을 한다고 밝혀져 왔다<ref>Seddon JM et al. Association between CRP and AMD. ''JAMA'' 2004;291:704-10.</ref>. 28-29 전신적 염증 표지자인 혈청 CRP 수치가 AMD 환자에서 유의하게 증가하는 것으 로 알려져 있으며 이 수치가 유의하게 높은 사람은 그렇지 않은 사람들보다 AMD의 유병률이 약 1.65배 정도 높았다<ref>Seddon JM et al. Progression of AMD : association with dietary fat, transunsaturated fat, nuts, and fish intake. ''Arch Ophthalmol''. 2003 Dec;121(12):1728-37. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14662593/ 연결]</ref>. 최근 들어서는 보체계와 관련된 만성적 염증이 관련이 있다는 보고가 증가하고 있는 추세이다. | |||
=== 비만 === | === 비만 === | ||
비만과 황반변성은 어느 정도 관계가 있는 것으로 알려져 있다. 한 전향적 코호트 연구 결과에 따르면 체질량 지수가 25 이상인 사람은 25 미만인 사람에 비해 AMD의 진행 비교위험도가 약 2.3배 높았다. 이와 비슷하게 허리 둘레가 큰 사람이 작은 사람에 비해 약 2배 정도 위 험도가 높았다. 그러므로 전체적으로 비만이 AMD의 진행과 관련이 있다고 할 수 있다. | 비만과 황반변성은 어느 정도 관계가 있는 것으로 알려져 있다. 한 전향적 코호트 연구 결과에 따르면 체질량 지수가 25 이상인 사람은 25 미만인 사람에 비해 AMD의 진행 비교위험도가 약 2.3배 높았다. 이와 비슷하게 허리 둘레가 큰 사람이 작은 사람에 비해 약 2배 정도 위 험도가 높았다. 그러므로 전체적으로 비만이 AMD의 진행과 관련이 있다고 할 수 있다. | ||
=== 영양 요인 === | === 영양 요인 === | ||
AREDS 에서 항산화제와 아연 섭취는 황반변성의 진행 위험을 낮추고 시력 소실을 감소시키는 것으로 보고되어 왔다<ref>Cho E et al. Prospective study of intake of fruits, vegetables, vitamins, and carotenoids and risk of AMD. ''Arch Ophthalmol''. 2004 Jun;122(6):883-92. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15197064/ 연결]</ref>. 항산화제가 풍부한 과일이나 야채 섭취는 삼출성 황반변성 위험도를 줄여 주었다<ref>AREDS Research Group. The relationship of dietary carotenoid and vitamin A, E, and C intake with AMD in a case-control study: AREDS Report No. 22. ''Arch Ophthalmol''. 2007 Sep;125(9):1225-32. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17846363/ 연결]</ref>. 몇몇 연구에서는 카로테노이드인 루테인과 제아잔틴을 함유한 음식의 섭취가 많거나 혈중 농도가 높으면 삼출성 황반변성 위험을 줄여 준다고 하였다<ref>Lundström M et al. Cataract surgery and QoL in patients with AMD. ''BJO''. 2002 Dec;86(12):1330-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12446358/ 연결]</ref>. | AREDS 에서 항산화제와 아연 섭취는 황반변성의 진행 위험을 낮추고 시력 소실을 감소시키는 것으로 보고되어 왔다<ref>Cho E et al. Prospective study of intake of fruits, vegetables, vitamins, and carotenoids and risk of AMD. ''Arch Ophthalmol''. 2004 Jun;122(6):883-92. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15197064/ 연결]</ref>. 항산화제가 풍부한 과일이나 야채 섭취는 삼출성 황반변성 위험도를 줄여 주었다<ref>AREDS Research Group. The relationship of dietary carotenoid and vitamin A, E, and C intake with AMD in a case-control study: AREDS Report No. 22. ''Arch Ophthalmol''. 2007 Sep;125(9):1225-32. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17846363/ 연결]</ref>. 몇몇 연구에서는 카로테노이드인 루테인과 제아잔틴을 함유한 음식의 섭취가 많거나 혈중 농도가 높으면 삼출성 황반변성 위험을 줄여 준다고 하였다<ref>Lundström M et al. Cataract surgery and QoL in patients with AMD. ''BJO''. 2002 Dec;86(12):1330-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12446358/ 연결]</ref>. | ||
=== 안과적 요인 === | |||
* 원시 : 여러 실험군-대조군 연구에서 AMD와 원시가 관련 있는 것으로 나타났으며 인구 기반의 Rotterdam Study 에서도 원시와 AMD의 발병률과 유병률 사이에 관련이 있는 것으로 나타났다. | |||
* 백내장 수술 : 백내장과의 관련성에 대한 자료들은 일정하지 않지만 백내장 수술의 과거력은 진행된 형태의 AMD의 위험도를 높이는 것으로 보인다. 양안에 초기 AMD가 있는 환자에서 한쪽만 백내장 수술을 받은 경우 AMD가 수술한 눈에서 반대쪽 눈보다 더 진행한다는 연구도 있다. BDES 의 연구 결과에 따르면 이전에 백내장 수술을 받은 과거력은 AMD 진행의 위험도를 통계적으로 의미 있게 증가시키는 것으로 나타났으며, 후기 AMD로 발전하는 위험도도 증가시키는 것으로 나타났다<ref>RFs for wAMD. The Eye Disease Case-Control Study Group. ''Arch Ophthalmol''. 1992 Dec;110(12):1701-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1281403/ 연결]</ref>.37-38 | |||
=== 심혈관 및 전신적 질환 === | === 심혈관 및 전신적 질환 === | ||
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=== 기타 === | === 기타 === | ||
대부분의 연구에서 연령을 보정한 뒤 남성과 여성 사이의 AMD의 발생 빈도는 큰 차이를 보이지 않았다. 국내의 연구에서도 통계적으로 의미 있는 남녀간의 차이는 나타나지 않았다. 그러나 몇몇 연구에서는 여성이 조금 더 유병률이 높다는 보고를 하기도 하였다. | * 성별 : 대부분의 연구에서 연령을 보정한 뒤 남성과 여성 사이의 AMD의 발생 빈도는 큰 차이를 보이지 않았다. 국내의 연구에서도 통계적으로 의미 있는 남녀간의 차이는 나타나지 않았다. 그러나 몇몇 연구에서는 여성이 조금 더 유병률이 높다는 보고를 하기도 하였다. | ||
* 음주 : 음주와 AMD 사이의 관련성은 여러 연구들에서 일관된 결과를 나타내지 못하고 있다 43-46 | |||
* 햇빛 노출 : 논란이 되고 있다<ref>Seddon JM et al. The epidemiology of AMD. ''Int Ophthalmol Clin''. 2004 Fall;44(4):17-39. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15577562/ 연결]</ref>. 대체적으로 자외선 노출과 AMD 위험도에는 강한 관련은 없으나 작은 영향은 배제할 수는 없다. | |||
2008~2011년에 걸쳐 시행된 우리나라 국민건강영양조사의 결과에서 HBsAg과 빈혈이 초기 AMD 발생에 관련이 있음을 보였다. 또한 혈중 중금속과 AMD 발생 사이의 관계를 밝혔는데, 독성 중금속 중 하나인 납은 초기 및 후기 AMD 발생과 모두 관련이 있으며 수은과 카드뮴은 후기 AMD 발생과 관련 있는 것으로 나타난 반면 체내 필수 요소인 망간과 아연의 경우 큰 관련이 없으며 후기 AMD 발생에 보호적인 역할을 할 수도 있음을 보였다<ref>Park SJ et al; Epidemiologic Survey Committee of KOS. 5 heavy metallic elements and AMD: KNHNES, 2008-2011. ''Ophthalmology''. 2015 Jan;122(1):129-37. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25225109/ 연결]</ref>. | |||
== 유전 == | |||
[[나이관련 황반변성/유전]] 참고 | |||
== 분류 == | |||
AMD에 대한 이해는 Gass<ref>Gass JD. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium. ''AJO''. 1967 Mar;63(3):Suppl:1-139. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6019308/ 연결]</ref>가 처음 드루젠과 노령 황반변성 (senile macular degeneration), 노령 원반 황반변성 (senile disciform macular degeneration) 이 같은 질환임을 밝힘으로써 시작되었다. 하지만 그 이후에 이 질환을 정의하기 위한 용어는 일치된 의견 없이 여러 가지 다른 분류 방법들이 사용되어 왔다. | |||
1995년에 International Age-related Maculopathy Study Group에서 역학 연구에 사용하기 위한 분류 및 등급 체계를 개발하였다<ref>Bird AC et al. An international classification and grading system for ARM and AMD. The International ARM Epidemiological Study Group. ''Surv Ophthalmol''. 1995 Mar-Apr;39(5):367-74. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7604360/ 연결]</ref>. 이 분류 체계에서는 초기의 변화 (드루젠과 [[지도모양 위축]] (GA) 을 제외한 망막 색소상피 (RPE) 변화)를 나이관련 황반병증 (age-related maculopathy, ARM) 이라는 용어를 사용하였고, AMD라는 용어는 신생혈관성 AMD와 어떠한 위치에 존재하던 상관없는 GA를 지칭하는 데 국한하였다. | |||
하지만 Age-related eye disease study (AREDS) 와 같은 최근의 임상 연구들에서는 더 이상 ARM이라는 용어를 사용하지 않고 그러한 모든 임상 소견을 다양한 단계들의 AMD로 사용하였다<ref name=r25>AREDS Research Group. The AREDS system for classifying AMD from stereoscopic color fundus photographs : the AREDS Report No 6. ''AJO''. 2001 Nov;132(5):668-81. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11704028/ 연결]</ref>. 역사적으로 이러한 용어들이나 분류체계는 임상적 관찰이나 컬러 안저 사진상의 소견에 기초한 것들이다. | |||
* 초기 : 50세 이상의 환자가 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우로 정의하였다<ref>Ferris FL 3rd et al; Beckman Initiative for Macular Research Classification Committee. Clinical classification of AMD. ''Ophthalmology''. 2013 Apr;120(4):844-51. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23332590/ 연결]</ref>. | |||
** 연성 드루젠 (63㎛ 이상) | |||
** 연성 드루젠과 연관된 과색소 병변 | |||
** 연성 드루젠과 연관된 저색소 병변 또는 탈색소 병변 | |||
단, 초기 AMD의 정의에는 작은 (63㎛ 미만) 드루젠, 경성 드루젠, 드루젠의 동반이 없는 색소 이상, 작은 드루젠 혹은 경성 드루젠이 동반된 색소 이상의 경우는 정의에 포함시키지 않았다. 이는 경성 드루젠은 50대 이후에 거의 대부분 존재하고, 단지 색소 변화만 있는 경우는 AMD 이외에도 다양한 원인에 의해 생길 수 있기 때문이다. | |||
* 중기 | |||
* 후기 | |||
** 신생혈관성 AMD | |||
** [[지도모양 위축|GA]]이 중심와에서 2 유두 직경 이내에 존재 | |||
하지만 AREDS에서 사용한 용어로는 중심와를 침범한 GA에 한하여 '진행된' AMD로 지칭하였다<ref name=r25 />. | |||
* [[나이관련 황반변성/건성|비신생혈관성]] (건성, dry) : 초기, 중기 및 위축성 상흔이 생기는 후기 AMD | |||
* [[나이관련 황반변성/습성|신생혈관성]] (습성, wet 또는 삼출성, exudative) : 후기 형태 중 맥락막 신생혈관이 동반된 경우 | |||
== 해부학적 변화 == | == 해부학적 변화 == | ||
이러한 다양한 기전으로 RPE에 이상이 오며, 기저 침착물이 축적되고, [[브루크막]] 두께가 증가 하며, RPE의 비대, 과다 형성，위축에 의해 불규칙한 색소 침착이 발생한다.130,131 브루크막의 변화는 다시금 RPE와 CNV의 이상을 초래하여,15,131 CNV는 죽상경화성 변화를 보이거나 감소된다.8 RPE 이상에 의해 [[연성 드루젠|연성]] 혹은 융합 드루젠이 발생하고, 이는 이후 드루젠의 흡수와 RPE 소실에 의한 저색소 침착에 의해 [[지도모양 위축]]로 진행 할 수 있다.6 또한, 맥락막 혈관의 감소는 혈액 공급을 감소시켜 염증 환경을 유발하고, 이는 저산소 환경에 놓인 RPE가 분비하는 VEGF와 함께 CNV를 초래하여 삼출성 AMD의 발생을 유도할 수 있다<ref>Kauppinen A et al. Inflammation and its role in AMD. ''Cell Mol Life Sci''. 2016 May;73(9):1765-86. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26852158/ 연결]</ref>. | 이러한 다양한 기전으로 RPE에 이상이 오며, 기저 침착물이 축적되고, [[브루크막]] 두께가 증가 하며, RPE의 비대, 과다 형성，위축에 의해 불규칙한 색소 침착이 발생한다.130,131 브루크막의 변화는 다시금 RPE와 CNV의 이상을 초래하여,15,131 CNV는 죽상경화성 변화를 보이거나 감소된다.8 RPE 이상에 의해 [[연성 드루젠|연성]] 혹은 융합 드루젠이 발생하고, 이는 이후 드루젠의 흡수와 RPE 소실에 의한 저색소 침착에 의해 [[지도모양 위축]]로 진행 할 수 있다.6 또한, 맥락막 혈관의 감소는 혈액 공급을 감소시켜 염증 환경을 유발하고, 이는 저산소 환경에 놓인 RPE가 분비하는 VEGF와 함께 CNV를 초래하여 삼출성 AMD의 발생을 유도할 수 있다<ref>Kauppinen A et al. Inflammation and its role in AMD. ''Cell Mol Life Sci''. 2016 May;73(9):1765-86. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26852158/ 연결]</ref>. | ||
=== RPE, 광수용체, 브루크막 및 맥락막의 변화 === | === RPE, 광수용체, 브루크막 및 맥락막의 변화 === | ||
=== [[ | === [[기저판 침착물]], [[기저 선형 침착물]] 및 막 부스러기 === | ||
* 막 부스러기 (membranous debris) : 주로 고체의 지질입자들로 이루어졌다. | * 막 부스러기 (membranous debris) : 주로 고체의 지질입자들로 이루어졌다. | ||
=== 드루젠과 지도모양 위축 === | === 드루젠과 지도모양 위축 === | ||
[[드루젠]], [[지도모양 위축]] 참고 | [[드루젠]], [[지도모양 위축]] 참고 | ||
=== [[맥락막 신생혈관|CNV]]의 발생 === | === [[맥락막 신생혈관|CNV]]의 발생 === | ||
{{참고}} | {{참고}} | ||