나이관련 황반변성

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나이관련 황반변성 (age-related macular degeneration; AMD)[1] 은 비교적 고연령층에서 (일반적으로 50세 이상) 황반부에 드루젠이라고 하는 침착물들과 다양한 형태의 변성이 오는 질환이다. 후기로 진행될 경우 황반 중심부에 위축성 상흔이나 맥락막 신생혈관이 발생하여 심한 시력감소를 초래하게 된다.

역학

서구에서는 노인 실명의 가장 흔한 원인으로 알려져 있으며, 미국에서만 약 800만 명 이상이 이 병을 가지고 있고 진행된 형태의 질환을 앓고 있는 사람도 약 175만 명에 이른다고 알려져 있다[2]. 국내에서도 그 수가 최근 들어 급격히 증가하고 있는 추세이며, 최근의 연구 결과에 의하면 서구와 이미 비슷한 정도의 유병률을 갖는 것으로 알려져 있다. 병명에서 알 수 있듯이 노화와 관련이 있어서 연령이 증가할수록 유병률은 가파르게 증가한다. 따라서 고령화 사회로 접어드는 우리나라에서는 그 중요도가 더욱 크다고 할 수 있다.

발병률

발병률을 추산한 몇 개의 연구들이 있는데, 일반적으로 나이가 증가함에 따라 급격하게 발병률이 증가하는 추세를 보여준다.

Framingham Eye Study

5년간 발병률은 65세 2.5%, 70세는 6.7%, 75세는 10.8%라고 발표했다[3].

Beaver Dam Eye Study (BDES)

43~86세의 3,583명의 초기와 후기 AMD의 누적 발병률을 추산하였는데, 4~50대의 초기 AMD의 5년간 발병률은 3.9%이지만 75세 이상의 경우에는 22.8%로 증가하였다. 시력 감소가 심한 후기 AMD의 발병률도 비슷한데, 40대 이상 전체 고령 인구의 후기 AMD의 5년간 발병률은 0.9%이지만, 75세 이상에서는 5.4%, 80세 이상에서는 6.3%까지 증가하였다[4][5]. 그러나 이런 발병률은 인종에 따라서 차이가 나는 것으로 알려져 있는데, 일반적으로 흑인에서 그 발병률과 유병률이 백인보다 낮으며, 진행한 AMD의 경우 동양인에서는 서양인과 달리 위축형보다는 삼출형이 더 많은 것으로 알려져 있다.

유병률

NHANES (2005~2008)

2011년에 결과가 발표되었다. 이에 따르면 40세 이상에서 AMD의 유병률은 6.5%였으며, 연령별로 는 40-59세까지는 2.8%의 유병률이었으나, 60세 이상에서 는 13.4%의 유병률을.:보여 주었다. 후기로 진행된 나이관 련황반변성의 경우 0.8%의 유병률을 보였으며, 습성 0.3%, 위축성 0.5%로 위축성이 더 많았다. 연령별로는 40, 50대 에서는 한 명도 발생하지 않았고, 60세 이상에서는 2.2%의 유병률을 나타냈다[6]. 이들의 결과에서 재미있는 것은 약 15년 전에 동일한 방법으로 연구되었던 NHANES III (1988- 1994년) 결과에 비하여 전체적인 나이관련황반변성의 유 병률이 크게 감소한 사실이다. 그 당시의 유병률은 9.4%였 으며, 많은 사람들이 세월이 흐를수록 유병률이 증가할 것 으로 예상하였지만, 실제로는 그 반대의 결과를 보여 주었다.

기타

Beaver Dam Eye Study (2003~2005) 등 최근에 발표된 서구의 다른 역학조사들도 대개 비슷한 경향을 보여주고 있다.

국내

질병 관리 본부와 대한안과학회가 주관이 되어 연구를 진행함으로써 매우 귀중한 자료를 제공하고 있는 2008년부터 예년에 걸전 진행된 국민건강영양조사의 결과에 따르면 40세 이상 연령층의 유병률은 6.62%로 초기 AMD 유병률이 6.02%, 후기 AMD 중 습성 유병률이 0.60%, 건성 유병률이 0.12%로 습성이 건성에 비하여 4배가량 많은 것으로 나타났다[7]. 이런 국내 결과는 최근 서구에서 발표된 것과 큰 차이가 없으나，진행된 후기 AMD의 경우 서구와 달리 습성형이 훨씬 많다는 것이 눈에 띄는 점이다.

위험 인자

현재까지 많은 위험 인자가 알려져 있으며, 특히 나이, 흡연 및 유전적 요인 등이 강력한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

나이

나이의 증가는 가장 확실하고 강력한 위험 인자이다. 모든 형태의 AMD에서 유병률, 발생률 및 병의 진행은 연령이 증가함에 따라 급격하게 증가함이 많은 연구들에서 입증되었다. Beaver Dam Eye Study 에 따르면 후기 AMDD의 유병률은 75세 이상은 7.1%인 반면에 55~64세 사이의 연령군은 0.6%, 43~54세 사이의 연령군은 0.1%로 훨씬 적게 나타났다. 일반적으로 연령이 증가할수록 위험성은 증가하며 75세 이후 가파른 유병률의 증가를 보이는 것으로 알려져 있다[8]. 우리나라의 국민건강 영양조사의 결과에서도 전체 AMD 유병률이 40~49세 1.62%, 50~59세 5.16%, 60~69세 11.68%, 70세 이상에서 17.96%로 연령이 증가함에 따라 유병률도 증가하는 결과를 나타내어 연령의 증가가 초기 및 후기 AMD와 강한 상관관계가 있음을 보여 주었다.

흡연

많은 역학적 연구들은 건성과 습성 모두 흡연과 강력한 양의 상관 관계가 있음을 보여주고 있다. Nurses' Health Study에서는 비흡연자에 비해 현재 하루에 25개비 이상 담배를 피우는 사람의 비교 위험도는 2.4배, 과거 흡연했던 사람의 비교 위험도는 2.0배로 나타났다. AMD와 흡연 사이에는 용량-반응 관계 가 있으며 금연한 후에도 수년간 그 위험도가 증가된 상태로 남아있는 것으로 나타났다. 여성들 중 29%의 AMD 환자는 흡연에 의한 것으로 추정된다. 이러한 결과는 Physicians' Health Study 에서 나타난 남성들의 결과와도 같다[9][10]. 여러 다른 연구에서도 흡연자들에서 AMD의 위험도가 증가함을 보여 준다.12-15 이와 같이 흡연은 매우 확실하고 강력한 위험 인자이지만 조절이 가능한 위험 인자이기도 하므로 환자에 대한 교육이 매우 중요하다.

인종

일반적으로 백인에서 유병률이 높으며 흑언에서는 백인에 비해 현저히 유병률이 낮은 것으로 알려져 있다.16,17 2011년도에 발표된 NHANES의 결과에 따르면 60세 이상의 경우에 백인의 유병률은 13.4% 인데 반해 흑인의 유병률 은 5.2% 로 훨씬 낮았다. 국내의 연구 결과는 11.7% 로 백인 보다는 다소 낮았지만 흑인보다는 훨씬 높은 유병률을 보여준다. 전체 AMD 유병률뿐만 아니라 후기의 분포 또한 인종간 차이를 보여 준다. 습성 AMD의 한 타입인 결절 맥락막 혈관병증 (PCV) 의 경우 아시아인에서는 습성 AMD의 50%를 차지하는 반면 백인에서 는 8~13% 만 차지하고 있다.18 이런 인종 간의 차이는 질병이 진행되어 후기 황반변성으로 갈수록 더욱 극명한 차이를 보이는 것으로 알려져 있다. 이러한 결과들은 이 질환의 유전적인 인자가 있음을 암시해 준다.

유전적 요인

인종적인 차이와 더불어서 최근에는 특정 유전자의 개인간 차이가 질병의 발병과 매우 밀접한 연관이 있다고 알려지고 있다[11]. 대표적인 것이 complement factor H (CFH) 의 단일 염기 다형성 (single nucleotide polymorphism, SNP) 이며, 이는 백인에서 2~10배 이상의 발병률 차01를 보여 준다.20-24 이외에도 complement factor B (CFB), complement component 2 (C2), complement component 3 (C3), age-related maculopathy susceptibility 2 (ARMS2) 등 다양한 유전자의 다형성이 AMD와 관련이 있는 것으로 알려지고 있다.

염증 관련 요인

염증이 드루젠과 황반변성의 병인에 중요한 역할을 한다고 밝혀져 왔다[12]. 28-29 전신적 염증 표지자인 혈청 CRP 수치가 AMD 환자에서 유의하게 증가하는 것으 로 알려져 있으며 이 수치가 유의하게 높은 사람은 그렇지 않은 사람들보다 AMD의 유병률이 약 1.65배 정도 높았다[13]. 최근 들어서는 보체계와 관련된 만성적 염증이 관련이 있다는 보고가 증가하고 있는 추세이다.

비만

비만과 황반변성은 어느 정도 관계가 있는 것으로 알려져 있다. 한 전향적 코호트 연구 결과에 따르면 체질량 지수가 25 이상인 사람은 25 미만인 사람에 비해 AMD의 진행 비교위험도가 약 2.3배 높았다. 이와 비슷하게 허리 둘레가 큰 사람이 작은 사람에 비해 약 2배 정도 위 험도가 높았다. 그러므로 전체적으로 비만이 AMD의 진행과 관련이 있다고 할 수 있다.

영양 요인

AREDS 에서 항산화제와 아연 섭취는 황반변성의 진행 위험을 낮추고 시력 소실을 감소시키는 것으로 보고되어 왔다[14]. 항산화제가 풍부한 과일이나 야채 섭취는 삼출성 황반변성 위험도를 줄여 주었다[15]. 몇몇 연구에서는 카로테노이드인 루테인과 제아잔틴을 함유한 음식의 섭취가 많거나 혈중 농도가 높으면 삼출성 황반변성 위험을 줄여 준다고 하였다[16].

안과적 요인

  • 원시 : 여러 실험군-대조군 연구에서 AMD와 원시가 관련 있는 것으로 나타났으며 인구 기반의 Rotterdam Study 에서도 원시와 AMD의 발병률과 유병률 사이에 관련이 있는 것으로 나타났다.
  • 백내장 수술 : 백내장과의 관련성에 대한 자료들은 일정하지 않지만 백내장 수술의 과거력은 진행된 형태의 AMD의 위험도를 높이는 것으로 보인다. 양안에 초기 AMD가 있는 환자에서 한쪽만 백내장 수술을 받은 경우 AMD가 수술한 눈에서 반대쪽 눈보다 더 진행한다는 연구도 있다. BDES 의 연구 결과에 따르면 이전에 백내장 수술을 받은 과거력은 AMD 진행의 위험도를 통계적으로 의미 있게 증가시키는 것으로 나타났으며, 후기 AMD로 발전하는 위험도도 증가시키는 것으로 나타났다[17].37-38

심혈관 및 전신적 질환

여러 연구에서 조금씩 다른 결과들을 보이기는 했지만 혈중 콜레스테롤은 삼출성 AMD와 관련이 있는 것으로 보이고, 당뇨 및 혈압은 대부분 연관성을 찾지 못했다[18]. 우리나라의 국민건강 영양조사의 결과에서는 혈중 HDL의 농도가 초기 AMD와 관련이 있음을 보였으나 다른 연구들에서는 일치된 결과를 나타내지는 못하고 있다. 혈관의 죽상경화 병변은 후기 AMD의 위험을 증가시킨다는 연구 결과도 있지만 심혈관 질환과의 상관성을 찾지 못한 연구들도 다수 있어 그 연관성에 대하여 단언하기는 여렵다. 일부 연구에서 항고혈압제, 특히 베타 차단제 복용과 초기 AMD 발생의 위험 증가 사이의 통계적으로 유의한 연관성을 보여주었으며[19] 스타틴 복용이 AMD 발생에 보호 요인으로 작용을 할 수 있음도 보여 주었다[20].

기타

  • 성별 : 대부분의 연구에서 연령을 보정한 뒤 남성과 여성 사이의 AMD의 발생 빈도는 큰 차이를 보이지 않았다. 국내의 연구에서도 통계적으로 의미 있는 남녀간의 차이는 나타나지 않았다. 그러나 몇몇 연구에서는 여성이 조금 더 유병률이 높다는 보고를 하기도 하였다.
  • 음주 : 음주와 AMD 사이의 관련성은 여러 연구들에서 일관된 결과를 나타내지 못하고 있다 43-46
  • 햇빛 노출 : 논란이 되고 있다[21]. 대체적으로 자외선 노출과 AMD 위험도에는 강한 관련은 없으나 작은 영향은 배제할 수는 없다.

2008~2011년에 걸쳐 시행된 우리나라 국민건강영양조사의 결과에서 HBsAg과 빈혈이 초기 AMD 발생에 관련이 있음을 보였다. 또한 혈중 중금속과 AMD 발생 사이의 관계를 밝혔는데, 독성 중금속 중 하나인 납은 초기 및 후기 AMD 발생과 모두 관련이 있으며 수은과 카드뮴은 후기 AMD 발생과 관련 있는 것으로 나타난 반면 체내 필수 요소인 망간과 아연의 경우 큰 관련이 없으며 후기 AMD 발생에 보호적인 역할을 할 수도 있음을 보였다[22].

유전

나이관련 황반변성/유전 참고

분류

AMD에 대한 이해는 Gass[23]가 처음 드루젠과 노령 황반변성 (senile macular degeneration), 노령 원반 황반변성 (senile disciform macular degeneration) 이 같은 질환임을 밝힘으로써 시작되었다. 하지만 그 이후에 이 질환을 정의하기 위한 용어는 일치된 의견 없이 여러 가지 다른 분류 방법들이 사용되어 왔다.

1995년에 International Age-related Maculopathy Study Group에서 역학 연구에 사용하기 위한 분류 및 등급 체계를 개발하였다[24]. 이 분류 체계에서는 초기의 변화 (드루젠과 지도모양 위축 (GA) 을 제외한 망막 색소상피 (RPE) 변화)를 나이관련 황반병증 (age-related maculopathy, ARM) 이라는 용어를 사용하였고, AMD라는 용어는 신생혈관성 AMD와 어떠한 위치에 존재하던 상관없는 GA를 지칭하는 데 국한하였다.

하지만 Age-related eye disease study (AREDS) 와 같은 최근의 임상 연구들에서는 더 이상 ARM이라는 용어를 사용하지 않고 그러한 모든 임상 소견을 다양한 단계들의 AMD로 사용하였다[25]. 역사적으로 이러한 용어들이나 분류체계는 임상적 관찰이나 컬러 안저 사진상의 소견에 기초한 것들이다.

  • 초기 : 50세 이상의 환자가 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우로 정의하였다[26].
    • 연성 드루젠 (63㎛ 이상)
    • 연성 드루젠과 연관된 과색소 병변
    • 연성 드루젠과 연관된 저색소 병변 또는 탈색소 병변

단, 초기 AMD의 정의에는 작은 (63㎛ 미만) 드루젠, 경성 드루젠, 드루젠의 동반이 없는 색소 이상, 작은 드루젠 혹은 경성 드루젠이 동반된 색소 이상의 경우는 정의에 포함시키지 않았다. 이는 경성 드루젠은 50대 이후에 거의 대부분 존재하고, 단지 색소 변화만 있는 경우는 AMD 이외에도 다양한 원인에 의해 생길 수 있기 때문이다.

  • 중기
  • 후기
    • 신생혈관성 AMD
    • GA이 중심와에서 2 유두 직경 이내에 존재

하지만 AREDS에서 사용한 용어로는 중심와를 침범한 GA에 한하여 '진행된' AMD로 지칭하였다[25].

  • 비신생혈관성 (건성, dry) : 초기, 중기 및 위축성 상흔이 생기는 후기 AMD
  • 신생혈관성 (습성, wet 또는 삼출성, exudative) : 후기 형태 중 맥락막 신생혈관이 동반된 경우

해부학적 변화

이러한 다양한 기전으로 RPE에 이상이 오며, 기저 침착물이 축적되고, 브루크막 두께가 증가 하며, RPE의 비대, 과다 형성，위축에 의해 불규칙한 색소 침착이 발생한다.130,131 브루크막의 변화는 다시금 RPE와 CNV의 이상을 초래하여,15,131 CNV는 죽상경화성 변화를 보이거나 감소된다.8 RPE 이상에 의해 연성 혹은 융합 드루젠이 발생하고, 이는 이후 드루젠의 흡수와 RPE 소실에 의한 저색소 침착에 의해 지도모양 위축로 진행 할 수 있다.6 또한, 맥락막 혈관의 감소는 혈액 공급을 감소시켜 염증 환경을 유발하고, 이는 저산소 환경에 놓인 RPE가 분비하는 VEGF와 함께 CNV를 초래하여 삼출성 AMD의 발생을 유도할 수 있다[27].

RPE, 광수용체, 브루크막 및 맥락막의 변화

기저판 침착물, 기저 선형 침착물 및 막 부스러기

  • 막 부스러기 (membranous debris) : 주로 고체의 지질입자들로 이루어졌다.

드루젠과 지도모양 위축

드루젠, 지도모양 위축 참고

CNV의 발생

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
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